Tratamiento de Helicobacter pylori: Terapia Cuádruple vs Triple
La terapia cuádruple con bismuto por 14 días es superior a la terapia triple y debe ser el tratamiento de primera línea para erradicar H. pylori, logrando tasas de erradicación del 80-90% incluso en presencia de resistencia a claritromicina y metronidazol. 1
Recomendación Principal de Primera Línea
La terapia cuádruple con bismuto es el régimen preferido, consistente en: IBP dos veces al día + subsalicilato de bismuto 262 mg cuatro veces al día + metronidazol 500 mg tres a cuatro veces al día + tetraciclina 500 mg cuatro veces al día, durante 14 días 1, 2
La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda específicamente la terapia cuádruple con bismuto como primera línea debido a los patrones crecientes de resistencia antibiótica a nivel mundial 1
Por Qué la Terapia Cuádruple es Superior
La resistencia a claritromicina ahora excede el 15-20% en la mayoría de regiones de Norteamérica y Europa, haciendo que la terapia triple tradicional logre solo tasas de erradicación del 70%, muy por debajo del objetivo mínimo del 80% 1
Cuando las cepas de H. pylori son resistentes a claritromicina, las tasas de erradicación con terapia triple caen del 90% a aproximadamente 20% 1
El bismuto no tiene resistencia bacteriana descrita, y la terapia cuádruple con bismuto logra 80-90% de erradicación incluso contra cepas con resistencia dual a claritromicina y metronidazol 1, 3
El efecto sinérgico del bismuto supera la resistencia in vitro al metronidazol 1
Cuándo Considerar Terapia Triple (Uso Muy Limitado)
La terapia triple (IBP + claritromicina + amoxicilina) solo debe considerarse en áreas con resistencia a claritromicina documentada <15%, lo cual es cada vez más raro 1, 4
Incluso en áreas de baja resistencia, la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal sugiere que la terapia cuádruple con bismuto sigue siendo una opción superior 1
Nunca asuma baja resistencia a claritromicina sin datos de vigilancia local: la mayoría de las regiones ahora tienen tasas de resistencia altas 1
Factores Críticos de Optimización (Aplican a Ambas Terapias)
Duración obligatoria de 14 días: extender el tratamiento de 7 a 14 días mejora el éxito de erradicación aproximadamente 5% 1, 4, 3
IBP de alta dosis dos veces al día es mandatorio: usar esomeprazol o rabeprazol 40 mg dos veces al día aumenta las tasas de curación 8-12% comparado con otros IBP 1, 4
Tomar el IBP 30 minutos antes de las comidas con el estómago vacío, sin uso concomitante de otros antiácidos 1
Terapia de Segunda Línea Después de Fallo
Si la terapia triple con claritromicina falla: usar terapia cuádruple con bismuto por 14 días 1, 4
Si la terapia cuádruple con bismuto falla: considerar terapia triple con levofloxacino (IBP dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día + levofloxacino 500 mg una vez al día) por 14 días, si no hay exposición previa a fluoroquinolonas 1, 4
Después de dos intentos fallidos de erradicación: las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana deben guiar el tratamiento adicional 1, 4, 5
Errores Comunes a Evitar
No repetir claritromicina si estuvo en el régimen fallido: la resistencia se desarrolla rápidamente después de la exposición 1
No usar dosificación estándar de IBP una vez al día: esto es inadecuado y reduce significativamente la eficacia del tratamiento 1
No usar terapia de 7-10 días: la duración de 14 días es superior y obligatoria 1, 3
Evitar terapias concomitantes, secuenciales o híbridas no basadas en bismuto, ya que incluyen antibióticos innecesarios que contribuyen a la resistencia global sin beneficio terapéutico 1
Verificación de Erradicación
Confirmar la erradicación con prueba de aliento con urea o prueba de antígeno en heces al menos 4 semanas después de completar la terapia 1, 4
Descontinuar el IBP al menos 2 semanas antes de la prueba 1, 4
Nunca usar serología para confirmar erradicación: los anticuerpos pueden persistir mucho después del tratamiento exitoso 1
Consideraciones Especiales
En pacientes con alergia a penicilina, la terapia cuádruple con bismuto es la primera opción, ya que contiene tetraciclina, no amoxicilina 1
El tabaquismo es un factor de riesgo para el fallo, con un odds ratio de 1.95 para fallo de erradicación en fumadores versus no fumadores 1
El IMC alto, especialmente en pacientes obesos, aumenta el riesgo de fallo debido a menores concentraciones del fármaco a nivel de la mucosa gástrica 1