Terapia Cuádruple para la Infección por Helicobacter pylori
La terapia cuádruple consiste en un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en dosis alta dos veces al día, más bismuto, metronidazol y tetraciclina, administrados durante 14 días. 1, 2, 3
Componentes Específicos y Dosificación
La terapia cuádruple basada en bismuto incluye cuatro medicamentos esenciales que deben administrarse simultáneamente 2:
- IBP de alta potencia: Esomeprazol o rabeprazol 40 mg dos veces al día (preferidos sobre otros IBP porque aumentan las tasas de curación en 8-12%) 1, 3
- Subsalicilato de bismuto: 262 mg (2 tabletas) cuatro veces al día, o subcitrato de bismuto 120-140 mg 3-4 veces al día 1, 2, 3
- Metronidazol: 500 mg tres a cuatro veces al día (dosis total diaria de 1.5-2 gramos) 1, 2, 3
- Tetraciclina: 500 mg cuatro veces al día 1, 2, 3
Eficacia y Ventajas Clave
Esta terapia logra tasas de erradicación del 80-90% incluso contra cepas resistentes a claritromicina y metronidazol 1, 3, 4. El bismuto proporciona un efecto sinérgico que supera la resistencia al metronidazol cuando se utilizan dosis y duración adecuadas 1, 2. Crucialmente, no se ha descrito resistencia bacteriana al bismuto, y la resistencia a tetraciclina permanece rara en la mayoría de las regiones 1, 2.
Duración Obligatoria del Tratamiento
La duración de 14 días es obligatoria y no puede acortarse, ya que mejora la erradicación aproximadamente en un 5% comparado con regímenes de 7-10 días 1, 2, 3, 4. Esta recomendación es consistente en todas las guías internacionales principales 4.
Indicaciones Específicas
La terapia cuádruple con bismuto está recomendada como tratamiento de primera línea en 1, 3:
- Áreas con resistencia alta a claritromicina (≥15-20%)
- Pacientes con alergia a penicilina (ya que contiene tetraciclina, no amoxicilina) 1, 3
- Como terapia de segunda línea después del fracaso de terapia que contiene claritromicina 1, 2
Optimización del Tratamiento
- Administrar el IBP 30 minutos antes de las comidas con el estómago vacío
- No usar antiácidos concomitantes durante el tratamiento
- Usar dosis altas de metronidazol (1.5-2 g diarios) para superar la resistencia
- Evitar pantoprazol debido a su potencia significativamente menor
Alternativa Cuando el Bismuto No Está Disponible
Si el bismuto no está disponible, la terapia cuádruple concomitante sin bismuto es la alternativa preferida 1, 3:
- IBP dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día + claritromicina 500 mg dos veces al día + metronidazol 500 mg dos veces al día durante 14 días
- Esta opción evita el problema de la terapia secuencial al administrar todos los antibióticos simultáneamente 1
Consideraciones Importantes
Nunca sustituir doxiciclina por tetraciclina, ya que múltiples estudios demuestran resultados significativamente inferiores 2, 3. La terapia cuádruple con bismuto se considera una de las terapias menos tolerables para H. pylori debido a efectos secundarios, pero su eficacia superior justifica su uso 2. Los efectos adversos moderados o mayores ocurren en aproximadamente 18-21% de los pacientes 5, 6.
Después del Fracaso del Tratamiento
Después de dos intentos fallidos de erradicación, se debe realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para guiar el tratamiento posterior 1, 3, 7. Las opciones de rescate incluyen terapia triple con levofloxacino (si no se usó previamente) o terapia triple con rifabutina después de múltiples fracasos 1, 3.