Îndepărtarea PEEP la Montarea Cateterului Venos Central pe Jugulara Internă
Recomandare Directă
Nu este recomandat să îndepărtezi PEEP-ul la pacientul intubat în timpul montării cateterului venos central pe jugulara internă - dimpotrivă, menținerea sau chiar creșterea temporară a PEEP poate facilita procedura prin mărirea secțiunii transversale a venei. 1
Fundamentul Științific
Efectul PEEP asupra Venei Jugulare Interne
PEEP crește semnificativ aria secțiunii transversale a venei jugulare interne drepte, facilitând cateterizarea prin oferirea unei ținte venoase mai mari 1
Studiile demonstrează că PEEP de 12 cm H₂O produce creșterea maximă a ariei secțiunii transversale (66.5% față de valoarea bazală), fără beneficii suplimentare la niveluri mai mari de 15 cm H₂O 1
Toate nivelurile de PEEP testate (3,6,9,12, și 15 cm H₂O) au crescut semnificativ aria secțiunii transversale comparativ cu absența PEEP 1
Considerații Hemodinamice
PEEP și ventilația mecanică cresc presiunea venoasă centrală (PVC), ceea ce poate influența măsurătorile hemodinamice, dar acest efect nu contraindică procedura de cateterizare 2
La pacienții cu insuficiență ventriculară dreaptă acută (cum ar fi embolia pulmonară masivă), PEEP trebuie aplicat cu precauție deoarece presiunea intratoracică pozitivă poate reduce întoarcerea venoasă și agrava debitului cardiac scăzut 3
Protocol Recomandat pentru Cateterizare
Pregătirea Procedurii
Utilizează ghidaj ecografic în timp real pentru toate inserțiile de cateter venos central - aceasta este standardul de îngrijire și reduce semnificativ complicațiile mecanice 3, 4
Verifică permeabilitatea venei jugulare interne prin ecografie statică înainte de pregătirea câmpului steril 5
Poziționează pacientul în Trendelenburg pentru a crește diametrul venei și a reduce riscul emboliei aerice 4
Managementul PEEP în Timpul Procedurii
Menține PEEP-ul la nivelul terapeutic stabilit pentru pacient (de obicei 5-12 cm H₂O la pacienții cu ARDS sau insuficiență respiratorie) 1
Dacă este necesar, poți crește temporar PEEP la 12 cm H₂O pentru a maximiza aria secțiunii transversale a venei jugulare interne în timpul punctării venoase 1
Nu reduce sau elimina PEEP-ul, deoarece acest lucru micșorează ținta venoasă și poate crește riscul de complicații 1
Precauții Specifice
La pacienții cu instabilitate hemodinamică severă sau insuficiență ventriculară dreaptă acută, monitorizează atent tensiunea arterială în timpul procedurii, deoarece PEEP poate reduce preîncărcarea 3
Utilizează volume tidal de aproximativ 6 mL/kg greutate corporală ideală și menține presiunea de platou sub 30 cm H₂O pentru a limita efectele hemodinamice adverse 3
Evită volumele mari de lichide (>500 mL) înainte de procedură la pacienții cu insuficiență ventriculară dreaptă, deoarece supraîncărcarea poate agrava disfuncția VD 3
Capcane Comune de Evitat
Nu te baza pe culoarea sângelui sau absența fluxului pulsatil pentru a confirma accesul venos - acestea sunt indicatori nesiguri și nu exclud puncția arterială 5
Nu încerca cateterizarea fără confirmare ecografică a permeabilității venei - o venă trombozată poate duce la eșec tehnic și risc de embolie pulmonară 4, 5
Evită abordările înalte ale venei jugulare interne (anterior sau posterior de mușchiul sternocleidomastoidian) deoarece locul de ieșire este dificil de îngrijit și prezintă risc crescut de infecție 3
Selecția Locului de Inserție
Vena jugulară internă dreaptă este prima alegere datorită cursului anatomic mai drept către vena cavă superioară, cu mai puține complicații trombotice și rate superioare de flux sanguin 6
Vena subclaviană prezintă cel mai mic risc de infecție, dar risc mai mare de pneumotorax comparativ cu abordarea jugulară 3, 6
Evită accesul femural pentru nutriție parenterală sau terapie pe termen lung datorită riscului crescut de contaminare și tromboză venoasă 3