What is the management approach for a patient with probable hereditary hypofibrinogenemia?

Managementul Hipofibrinogenemiei Ereditare Probabile

Pacienții cu hipofibrinogenemie ereditară necesită management multidisciplinar cu monitorizare regulată a nivelurilor de fibrinogen și terapie de substituție ghidată de fenotipul clinic și nivelurile plasmatice. 1

Evaluare Inițială și Diagnostic

Confirmați diagnosticul prin:

• Măsurarea nivelului de fibrinogen funcțional (metoda Clauss) și, dacă este disponibil, fibrinogen antigenic 1, 2
• Clasificarea severității: severă (<0.5 g/L), moderată (0.5-0.9 g/L), sau ușoară (1.0 g/L până la limita inferioară a normalului) 1
• Evaluarea fenotipului clinic: istoric personal și familial de sângerare, tromboză, sau ambele 1
• Testare genetică când este posibil pentru confirmarea diagnosticului și consilierea familială 1

Atenție: Unele mutații pot cauza boală hepatică de stocare în reticulul endoplasmatic, în special mutația FGG Arg375Trp (fibrinogen Aguadilla), care poate progresa către ciroză 3, 4. Evaluați funcția hepatică la toți pacienții cu hipofibrinogenemie confirmată genetic.

Management în Funcție de Context Clinical

Pacienți Asimptomatici (Majoritatea cu Hipofibrinogenemie Ușoară/Moderată)

Pentru pacienții fără istoric de sângerare:

• Monitorizare clinică regulată fără terapie de substituție de rutină 5
• Educație privind riscurile de sângerare și când să solicite asistență medicală 1
• Planificare anticipată pentru proceduri invazive sau chirurgie 1

Episoade Acute de Sângerare

Administrați imediat terapie de substituție pentru a atinge fibrinogen ≥1.5 g/L: 2

• Concentrat de fibrinogen (RiaSTAP/Haemocomplettan): 30-60 mg/kg IV, doză preferată datorită administrării rapide, inactivării patogenilor și dozării precise 2, 6
• Crioprecipitat: două pool-uri (aproximativ 50 mg/kg) dacă concentratul de fibrinogen nu este disponibil 2
• Plasmă proaspătă congelată (FFP): 15-30 mL/kg, necesită volume mai mari și este mai puțin eficientă decât concentratul 2

Monitorizați nivelurile de fibrinogen după substituție pentru a confirma corecția adecvată și repetați dozele după necesitate 2. Farmacocinetica este foarte variabilă între pacienți, necesitând ajustare individuală 5.

Pregătirea pentru Proceduri Chirurgicale sau Invazive

Mențineți fibrinogen ≥1.5 g/L pentru:

• Orice intervenție chirurgicală (inclusiv cezariană) 1
• Anestezie neuraxială (epidurală sau spinală) 1
• Proceduri invazive cu risc crescut de sângerare 2

Pentru proceduri cu risc scăzut la pacienți cu fibrinogen >1.0 g/L și fără istoric de sângerare, substituția profilactică poate să nu fie necesară, dar trebuie disponibilă imediat 2.

Management Special în Sarcină

Sarcinile la femei cu hipofibrinogenemie necesită management specializat datorită riscului crescut de avort spontan, abruptio placentae și hemoragie postpartum. 1, 7

Îngrijire Preconcepțională

• Consilierea genetică obligatorie privind riscurile de transmitere și complicații în sarcină 1, 7
• Inițiați terapia de substituție cu fibrinogen înainte de concepție în hipofibrinogenemia severă/moderată 1, 7

Îngrijire Antenatală

Țintă: menținerea fibrinogenului ≥1.0 g/L pe toată durata sarcinii pentru prevenirea avortului spontan și abruptio placentae 1, 7

• Măsurători săptămânale ale fibrinogenului în prima lună după inițierea terapiei, apoi lunar 1, 7
• Studii farmacocinetice pentru personalizarea dozării când este posibil 7
• Ecografii seriale pentru monitorizarea creșterii fetale 1, 7

Pentru sângerare vaginală în timpul sarcinii: creșteți ținta la fibrinogen ≥1.5 g/L până la încetarea sângerării 1, 7

Travaliu și Naștere

Mențineți fibrinogen ≥1.5 g/L pentru naștere vaginală sau cezariană 1, 7

• Monitorizați nivelurile la începutul travaliului și la fiecare 12-24 ore 1
• Planificați nașterea cu suport de laborator și bancă de sânge disponibile 7
• Evitați monitorizarea scalpului fetal și nașterea asistată cu forceps/vacuum 1

Îngrijire Postpartum

Observație clinică strânsă și monitorizare a fibrinogenului, menținând niveluri ≥1.5 g/L: 1, 7

• 3 zile după naștere vaginală 1, 7
• 5 zile după cezariană 1, 7
• Acid tranexamic (TXA) poate fi considerat pentru prevenirea hemoragiei postpartum secundare, în funcție de riscul trombotic 1
• Tromboprofilaxie cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) până la externare la pacientele sub substituție cu fibrinogen, în special cu factori de risc trombotic suplimentari 1, 7

Îngrijire Neonatală

Pentru copii cu suspiciune de afibrinogenemie sau hipofibrinogenemie severă:

• Colaborare între echipele neonatale și pediatrice de tulburări hemoragice 1
• Recoltați fibrinogen din sângele cordonului ombilical pentru diagnostic 1
• Amânați procedurile invazive elective până la confirmarea diagnosticului 1

Opțiuni de Terapie de Substituție: Comparație

Concentrat de Fibrinogen (Preferat)

Avantaje: 2, 6

• Administrare rapidă (fără dezghețare necesară)
• Dozare precisă: 70 mg/kg crește fibrinogenul cu ~120 mg/dL
• Inactivare a patogenilor
• Volum mic
• Jumătate de viață: ~79 ore (mai scurtă la copii <16 ani: ~70 ore)

Dozare: 30-60 mg/kg IV pentru episoade acute; ajustați pe baza răspunsului 2, 6

Crioprecipitat

Avantaje: 2

• Conține fibrinogen și alți factori de coagulare
• Disponibil pe scară largă în multe țări

Dezavantaje:

• Necesită dezghețare
• Dozare mai puțin precisă
• Volum mai mare
• Risc teoretic mai mare de transmitere a patogenilor

Dozare: Două pool-uri sau ~50 mg/kg 2

Plasmă Proaspătă Congelată (FFP)

Utilizați doar când concentratul de fibrinogen și crioprecipitatul nu sunt disponibile 2

• Necesită volume mari (15-30 mL/kg, adesea ≥30 mL/kg în hemoragie masivă)
• Risc de supraîncărcare volemică
• Concentrație scăzută de fibrinogen
• Răspuns mai puțin previzibil

Considerații Speciale și Capcane Comune

Risc Trombotic

Atenție: tromboembolismul poate apărea spontan sau asociat cu terapia de substituție cu fibrinogen 5

• Monitorizați pentru semne de tromboză (durere toracică, dispnee, durere/edem la nivelul picioarelor, simptome neurologice) 6
• Considerați tromboprofilaxie la pacienții cu factori de risc suplimentari, în special în perioada postpartum 1, 7
• Echilibrați cu atenție substituția de fibrinogen cu tromboprofilaxia la pacienții cu fenotip mixt (sângerare și tromboză) 7

Boală Hepatică de Stocare

Unele mutații (în special FGG Arg375Trp) cauzează acumulare de fibrinogen în hepatocite, ducând la ciroză 3, 4

• Monitorizați funcția hepatică regulat
• Considerați biopsia hepatică dacă transaminazele sunt persistent crescute
• Această complicație poate apărea chiar și la pacienții cu hemostază normală 4

Pierderea Sarcinii

Femeile cu afibrinogenemie suferă de pierderi recurente ale sarcinii, dar acest lucru poate apărea și în hipofibrinogenemie 5

• Pentru management chirurgical după pierderea sarcinii: țintă fibrinogen ≥1.5 g/L timp de 3 zile 1
• Pentru hipofibrinogenemie ușoară/moderată fără istoric de sângerare, expulzia spontană poate fi considerată cu administrare de TXA 1

Erori de Evitat

• Nu întârziați substituția de fibrinogen la pacienții cu sângerare activă; intervenția precoce este critică 2
• Nu subestimați riscul de avort spontan: hipofibrinogenemia cu niveluri <1 g/L este asociată cu rate ridicate de avort înainte de 8 săptămâni 7
• Nu utilizați doze standard de FFP (15 mL/kg) în hemoragie masivă; sunt adesea inadecvate și pot fi necesare doze mai mari (≥30 mL/kg) 2
• Nu neglijați tratarea cauzei subiacente în hipofibrinogenemia dobândită (de exemplu, CID, boală hepatică) 2

Monitorizare pe Termen Lung

Pentru toți pacienții cu hipofibrinogenemie ereditară confirmată:

• Evaluări regulate ale nivelurilor de fibrinogen (frecvența depinde de severitate și fenotip clinic) 1
• Monitorizarea funcției hepatice, în special dacă se suspectează mutații de stocare 3, 4
• Educație continuă privind recunoașterea semnelor de sângerare și tromboză 1
• Coordonare cu centru specializat în tulburări hemoragice rare pentru management optim 1