What is the role of a peripheral nerve block in anesthesia and pain management for a patient undergoing nephrectomy (kidney removal), considering their overall health and potential comorbidities such as diabetes, heart disease, or respiratory issues?

Blok Perifer untuk Nefrektomi

Blok saraf perifer harus dipertimbangkan sebagai komponen penting dari analgesia multimodal untuk nefrektomi, dengan blok paravertebral dan blok dinding abdomen (TAP/QL) memberikan efek opioid-sparing yang signifikan dan kontrol nyeri superior dibandingkan anestesi umum saja. 1, 2

Teknik Blok Perifer yang Direkomendasikan

Blok Paravertebral Torakal

• Blok paravertebral torakal kontinyu dengan bupivakain 0,1% + fentanil 1 μg/ml pada 7 ml/jam memberikan analgesia yang setara dengan epidural torakal untuk nefrektomi terbuka, dengan profil efek samping yang serupa. 3
• Blok paravertebral dosis tunggal menghasilkan analgesia yang sama dengan epidural tetapi dengan stabilitas hemodinamik yang lebih besar, menjadikannya pilihan yang lebih baik untuk pasien dengan penyakit sirkulasi komorbid seperti penyakit jantung. 4
• Delapan dari 17 studi mengevaluasi blok paravertebral untuk prosedur ginjal perkutan, menunjukkan konsistensi penggunaannya. 2

Blok Dinding Abdomen (TAP/Quadratus Lumborum)

• Blok transversus abdominis plane (TAP) yang dipandu ultrasound secara signifikan mengurangi konsumsi morfin 24 jam pasca-operasi (10,6 ± 4,6 mg vs 14,1 ± 4,5 mg, P < 0,008) pada nefrektomi parsial robotik. 5
• Blok TAP terbukti aman dan efektif untuk operasi abdomen laparoskopi dengan penurunan skor VAS yang signifikan secara statistik pada 12 jam pasca-operasi. 1
• Blok quadratus lumborum dievaluasi dalam dua studi untuk prosedur ginjal dengan hasil yang menjanjikan. 2
• Blok rectus sheath merupakan alternatif yang layak untuk blok TAP. 1

Blok Saraf Interkostal dan Erector Spinae

• Tiga studi mengevaluasi blok saraf interkostal untuk prosedur ginjal perkutan. 2
• Tiga studi mengevaluasi blok erector spinae sebagai teknik yang lebih baru. 2

Efek Opioid-Sparing yang Terbukti

Sembilan dari 16 studi (56%) menunjukkan skor nyeri yang lebih rendah dengan penggunaan blok saraf perifer sepanjang periode 24 jam pasca-operasi, dan 12 dari 14 studi (86%) menunjukkan kebutuhan analgesik total dan opioid yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan anestesi umum saja. 2

• Blok TAP mengurangi intensitas nyeri somatik akut dan insiden nyeri kronis pada tiga dan enam bulan pasca-operasi. 5
• Infus luka lokal kontinyu secara konsisten mengurangi kebutuhan opioid, baik sebagai dosis penyelamatan maupun dosis total. 1

Pertimbangan Teknis dan Keamanan

Panduan Ultrasound

• Blok dinding abdomen tidak boleh dilakukan tanpa panduan ultrasound karena alasan keamanan. 1
• Panduan ultrasound mengurangi risiko toksisitas sistemik anestesi lokal dan meningkatkan akurasi penempatan jarum. 6

Pemilihan Anestesi Lokal

• Ropivakain 0,5% (5 mg/mL) hingga 275 mg efektif untuk blok pleksus brakialis dengan durasi anestesia median 11,4-14,4 jam. 7
• Bupivakain 0,1% dengan fentanil 1 μg/ml menunjukkan efek analgesia yang sama dengan blok motorik minimal. 1
• Ropivakain 2 mg/mL (0,2%) pada 6-14 mL/jam (12-28 mg/jam) memberikan analgesia yang adekuat dengan blok motorik yang tidak progresif hingga 72 jam. 7

Waktu Pemberian

• Blok rectus sheath disarankan dilakukan sebelum operasi untuk manajemen nyeri pada operasi abdomen laparoskopi. 1
• Blok harus diuji secara menyeluruh untuk keberhasilan sebelum melanjutkan operasi untuk menghindari penilaian blok yang tidak adekuat. 6

Pertimbangan Khusus untuk Komorbiditas

Pasien dengan Penyakit Jantung

• Blok paravertebral menunjukkan stabilitas hemodinamik yang lebih besar dibandingkan epidural, dengan penurunan signifikan pada denyut jantung dan tekanan darah rata-rata yang lebih sedikit. 4
• Pemantauan tekanan darah dan elektrokardiogram secara kontinyu direkomendasikan, terutama pada pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi. 8

Pasien dengan Diabetes

• Tidak ada kontraindikasi khusus untuk blok perifer pada pasien diabetes, tetapi perhatian ekstra diperlukan untuk pemantauan neuropati yang sudah ada sebelumnya.
• Dokumentasi status neurologis pra-operatif sangat penting.

Pasien dengan Masalah Pernapasan

• Blok perifer lebih disukai daripada epidural pada pasien dengan kompromi pernapasan karena menghindari blokade simpatis dan mengurangi risiko depresi pernapasan terkait opioid. 6
• Kombinasi blok perifer dengan anestesi umum dan intubasi endotrakeal mengoptimalkan keamanan jalan napas sambil meminimalkan kebutuhan opioid sistemik. 6

Pasien Geriatri

• Anestesi regional harus digunakan dengan hati-hati pada pasien geriatri untuk menghindari hipotensi, delirium, dan komplikasi kardiopulmoner. 8
• Hindari sedasi berlebihan untuk mengurangi kebutuhan manipulasi atau intervensi jalan napas. 8

Integrasi dengan Analgesia Multimodal

Blok saraf perifer harus dikombinasikan dengan parasetamol basal dan NSAID/inhibitor COX-2, kecuali kontraindikasi, untuk mengurangi kebutuhan analgesik tambahan. 8

• Analgesia multimodal menggabungkan analgesia regional, analgesik non-opioid (parasetamol, NSAID), dan opioid dosis rendah. 1
• PCA dengan opioid poten harus digunakan jika diperlukan, bukan pemberian intramuskular. 8
• Deksametason atau metilprednisolon perioperatif dapat mengurangi pembengkakan pasca-operasi. 1
• Agonis alfa-2 intraoperatif dan ketamin sebagai obat ko-analgesik dapat dipertimbangkan. 1

Peringatan Penting dan Cara Menghindarinya

Toksisitas Anestesi Lokal Sistemik

• Peralatan resusitasi harus segera tersedia dengan pemantauan tekanan darah dan elektrokardiogram. 6, 8
• Gunakan dosis maksimal yang aman: bupivakain 0,25% 2,5 mg/kg, ropivakain 0,2% 3 mg/kg. 8

Cedera Saraf Terkait Posisi

• Gunakan padding yang tepat dan pemeriksaan posisi untuk mencegah cedera saraf terkait posisi. 6
• Hindari kompresi dekat saraf peroneal selama posisi pasien. 8

Kontraindikasi

• Blok perifer tidak tepat pada pasien dengan infeksi, koagulopati, atau harapan hidup yang sangat pendek. 1
• Pada pasien dengan koagulopati, blok perifer dapat digunakan sebagai alternatif teknik neuraksial. 6

Kateter Kontinyu

• Kateter pra-peritoneal tidak terkait dengan peningkatan risiko infeksi lokasi bedah. 1
• Kateter pra-peritoneal harus memiliki proses pencabutan yang terencana termasuk institusi analgesia yang sesuai. 1

Algoritma Keputusan untuk Nefrektomi

1. Nefrektomi Terbuka: Blok paravertebral torakal kontinyu (pilihan pertama) atau epidural torakal 3, 4
2. Nefrektomi Laparoskopi/Robotik: Blok TAP atau quadratus lumborum yang dipandu ultrasound 5, 1
3. Pasien dengan Penyakit Jantung/Hipotensi: Blok paravertebral dosis tunggal lebih disukai daripada epidural 4
4. Pasien dengan Koagulopati: Blok perifer superfisial (TAP/QL) menghindari risiko neuraksial 6
5. Pasien dengan Kompromi Pernapasan: Blok perifer + anestesi umum dengan intubasi endotrakeal 6

Semua teknik harus dikombinasikan dengan analgesia multimodal termasuk parasetamol, NSAID (jika tidak kontraindikasi), dan opioid dosis rendah untuk hasil optimal. 1, 8