Combinación de Sertralina 200mg y Metilfenidato 20mg
Recomendación Principal
La combinación de sertralina 200mg con metilfenidato 20mg es segura y efectiva para el tratamiento de TDAH con depresión comórbida, sin evidencia de interacciones farmacológicas significativas ni aumento de eventos adversos graves. 1
Evidencia de Seguridad de la Combinación
Un estudio de cohorte nacional en 17,234 adultos con TDAH y depresión comórbida demostró que la combinación de metilfenidato con ISRS no aumentó el riesgo de eventos adversos neuropsiquiátricos comparado con metilfenidato solo 1
La combinación se asoció con un menor riesgo de cefalea (HR 0.50; IC 95% 0.24-0.99) comparado con metilfenidato en monoterapia 1
Series de casos en 11 pacientes (7 pediátricos, 4 adultos) tratados con fluoxetina o sertralina más psicoestimulantes mostraron buena tolerancia sin desarrollo de suicidalidad, agresividad aumentada, manía u otros efectos problemáticos 2
No se observaron cambios significativos en presión arterial o frecuencia cardíaca con la coadministración, excepto un caso aislado de aumento de presión diastólica 2
Algoritmo de Tratamiento Basado en Severidad de Síntomas
Si el TDAH es el Síntoma Predominante:
Iniciar con metilfenidato como primera línea, ya que los estimulantes tienen tasas de respuesta del 70-80% y pueden resolver síntomas depresivos o ansiosos comórbidos en muchos casos 3, 4
La respuesta a estimulantes se evalúa en días, permitiendo valoración rápida de eficacia 4
Si los síntomas de TDAH mejoran pero los síntomas depresivos persisten, agregar sertralina al régimen de estimulantes 4
Si la Depresión es Severa:
Abordar primero el trastorno del estado de ánimo con sertralina 4
Una vez estabilizado el cuadro depresivo, agregar metilfenidato para síntomas de TDAH persistentes 4
Dosificación y Titulación
Sertralina:
Dosis inicial: 50mg una vez al día para depresión mayor y TOC 5
Rango terapéutico: 50-200mg/día, con la dosis de 200mg siendo el máximo aprobado por FDA 6, 5
Los cambios de dosis no deben ocurrir en intervalos menores a 1 semana dado la vida media de eliminación de 24 horas 5
Dosis más altas de ISRS se asocian con más efectos adversos sin evidencia clara de mayor eficacia 6
Metilfenidato:
Dosis para adultos: 5-20mg tres veces al día 4
Formulaciones de liberación prolongada proporcionan efectos "todo el día" y reducen síntomas de rebote 4
La titulación debe ser sistemática hasta efecto óptimo, siendo más importante que cálculos estrictos de mg/kg 4
Monitoreo Crítico de Seguridad
Síndrome Serotoninérgico (Vigilancia Prioritaria):
Monitorear semanalmente durante el inicio del tratamiento y ajustes de dosis para detectar: 6, 7
- Cambios en estado mental (agitación, alucinaciones, delirio, coma)
- Inestabilidad autonómica (taquicardia, presión arterial lábil, diaforesis, hipertermia)
- Síntomas neuromusculares (temblor, rigidez, mioclonías, hiperreflexia)
- Síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea)
El síndrome serotoninérgico es potencialmente mortal y requiere descontinuación inmediata de ambos agentes si se presenta 5
La combinación de sertralina con IMAO está contraindicada debido al riesgo de síndrome serotoninérgico severo 5, 8
Parámetros Cardiovasculares:
Monitorear presión arterial y pulso al inicio y regularmente durante el tratamiento 7, 4
Ambos medicamentos pueden aumentar frecuencia cardíaca y presión arterial 7
Evitar estimulantes en pacientes con hipertensión no controlada o enfermedad cardiovascular sintomática 4
Evaluación Psiquiátrica:
Monitorear para ideación suicida, activación conductual y empeoramiento clínico, especialmente durante las primeras semanas 7, 5
Evaluar para síntomas de manía o hipomanía, ya que los antidepresivos pueden precipitar episodios en pacientes con vulnerabilidad bipolar subyacente 5
Pacientes con síntomas depresivos deben ser evaluados adecuadamente para determinar riesgo de trastorno bipolar antes de iniciar tratamiento antidepresivo 5
Otros Parámetros:
Monitorear alteraciones del sueño y cambios en el apetito como efectos adversos comunes 4
Evaluar peso y talla regularmente, particularmente en pacientes más jóvenes 7, 4
Usar escalas estandarizadas cada 2-4 semanas para evaluar respuesta al tratamiento (ADHD-RS-5 para síntomas de TDAH, escalas de ansiedad para depresión) 7
Efectos Adversos Comunes
Con Sertralina (≥5% e incidencia al menos el doble que placebo):
- Náuseas (26% vs 11% placebo) 5
- Diarrea/heces sueltas (20% vs 10% placebo) 5
- Insomnio (21% vs 11% placebo) 5
- Somnolencia (13% vs 7% placebo) 5
- Boca seca (14% vs 8% placebo) 5
- Falla eyaculatoria en hombres (17% vs <1% placebo) 5
- Disminución de la libido (6% vs 2% placebo) 5
Con Metilfenidato:
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Evitar Estos Errores:
No asumir que un solo antidepresivo tratará efectivamente tanto TDAH como depresión - ningún antidepresivo único está probado para este propósito dual 4
No descontinuar abruptamente la sertralina - debe reducirse gradualmente para evitar síntomas de discontinuación 5
No usar IMAO concurrentemente con sertralina o metilfenidato debido al riesgo de crisis hipertensiva 4, 5
No prescribir benzodiazepinas para ansiedad en esta población, ya que pueden reducir el autocontrol y tener efectos desinhibidores 4
Manejo de Efectos Adversos Específicos:
Para pérdida de apetito: Administrar estimulantes con comidas y bebida/snack alto en calorías tarde en la noche cuando los efectos del estimulante hayan pasado 3
Para dificultad para conciliar el sueño: Distinguir si es efecto secundario del estimulante o conducta oposicionista; reducir la última dosis del día o moverla más temprano 3
Para tristeza: Reevaluar diagnóstico, reducir dosis, cambiar a productos de liberación sostenida (el pico del estimulante de liberación inmediata puede causar más efectos depresivos) 3, 9
Para irritabilidad: Evaluar cuándo ocurre (si justo después de la medicación puede ser un pico; si tarde en la tarde puede ser rebote); reducir la dosis 3
Abordaje Multimodal
El tratamiento farmacológico debe ser parte de un enfoque integral que incluya psicoeducación e intervenciones psicoterapéuticas/psicosociales 4
La terapia cognitivo-conductual (TCC) específicamente desarrollada para TDAH es la psicoterapia más estudiada y efectiva para tratar TDAH y depresión en adultos, con mayor efectividad cuando se combina con medicación 4
La terapia combinada (estimulante más terapia conductual) ofrece resultados superiores cuando el TDAH coexiste con trastornos del estado de ánimo 4
Poblaciones Especiales
Pacientes con Historia de Abuso de Sustancias:
Considerar formulaciones de acción prolongada de estimulantes (como Concerta) que tienen menor potencial de abuso y son resistentes a la desviación 3, 4
Atomoxetina puede considerarse como primera línea en lugar de estimulantes debido a su menor potencial de abuso como sustancia no controlada 4
Implementar detección de drogas en orina para asegurar cumplimiento y detectar cualquier retorno al uso de sustancias 4
Consideraciones de Embarazo:
- El bupropión puede considerarse como alternativa a estimulantes durante el embarazo, aunque se ha asociado con un pequeño riesgo aumentado de ciertas malformaciones cardiovasculares en exposición del primer trimestre 4