What is the recommended approach for a patient with persistent eating difficulties and significant cognitive problems, including short-term memory issues and concentration difficulties?

Zalecane postępowanie w przypadku pacjentki z uporczywymi trudnościami w regulacji zachowań żywieniowych i znacznymi problemami poznawczymi

Pacjentka wymaga pilnej kompleksowej oceny zaburzeń odżywiania się z jednoczesną oceną współistniejących zaburzeń psychicznych, ponieważ opisywane „zajadanie" bez kontroli oraz nasilone problemy z pamięcią krótkotrwałą i koncentracją mogą wskazywać na zaburzenie odżywiania się typu objadania się (binge eating disorder) z towarzyszącymi objawami depresyjnymi lub innymi zaburzeniami psychicznymi.

Natychmiastowa ocena kliniczna

Ocena zaburzeń odżywiania się

• Należy przeprowadzić szczegółowy wywiad dotyczący wzorców żywieniowych, w tym częstotliwości i charakteru epizodów objadania się, poczucia utraty kontroli podczas jedzenia oraz obecności zachowań kompensacyjnych (np. prowokowane wymioty, nadużywanie środków przeczyszczających) 1, 2
• Zmierzyć masę ciała, wzrost i obliczyć BMI oraz udokumentować historię zmian masy ciała (maksymalna i minimalna masa ciała, ostatnie zmiany) 1, 2, 3
• Ocenić czas poświęcany na myślenie o jedzeniu, masie ciała i wyglądzie oraz stopień upośledzenia psychospołecznego związanego z zachowaniami żywieniowymi 1

Ocena objawów poznawczych i psychiatrycznych

• Przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku depresji przy użyciu walidowanych skal odpowiednich do wieku, ponieważ problemy z pamięcią i koncentracją mogą być objawami depresji współistniejącej z zaburzeniem odżywiania 1
• Ocenić obecność objawów lękowych, w tym lęku uogólnionego, który często współwystępuje z zaburzeniami odżywiania się i może nasilać problemy poznawcze 1
• Zbadać historię psychiatryczną, w tym wcześniejsze leczenie zaburzeń psychicznych i odpowiedź na leczenie 1

Badania laboratoryjne i fizykalne

• Wykonać morfologię krwi i panel metaboliczny (elektrolity, funkcja wątroby, funkcja nerek) w celu wykrycia powikłań metabolicznych związanych z zaburzeniami odżywiania 1, 2, 3
• Zmierzyć parametry życiowe: temperaturę, spoczynkową częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze, tętno ortostatyczne i ciśnienie ortostatyczne 1, 2
• Rozważyć EKG, jeśli występują ciężkie zachowania oczyszczające lub restrykcyjne 2, 3

Algorytm leczenia

Leczenie zaburzeń odżywiania się

Jeśli potwierdzi się zaburzenie odżywiania typu objadania się:

• Wdrożyć terapię poznawczo-behawioralną (CBT) ukierunkowaną na zaburzenia odżywiania jako leczenie pierwszego rzutu, w formacie indywidualnym lub grupowym 2, 3, 4
• Alternatywnie zastosować terapię interpersonalną (IPT), która również wykazuje skuteczność w leczeniu zaburzenia objadania się 2, 3
• Jeśli pacjentka preferuje leczenie farmakologiczne lub nie odpowiada na psychoterapię, przepisać lek przeciwdepresyjny (SSRI) lub lisdexamfetaminę 2, 3

Jeśli potwierdzi się bulimia nervosa (objadanie się z zachowaniami kompensacyjnymi):

• Zastosować CBT ukierunkowaną na zaburzenia odżywiania w połączeniu z fluoksetyną 60 mg dziennie, przepisaną początkowo lub jeśli po 6 tygodniach psychoterapii nie ma minimalnej odpowiedzi 2, 3

Leczenie problemów poznawczych

Należy rozróżnić, czy problemy poznawcze są:

1. Wtórne do depresji współistniejącej – w tym przypadku leczenie depresji powinno poprawić funkcje poznawcze 1
2. Związane z długotrwałym zaburzeniem odżywiania – badania wskazują, że długotrwałe zaburzenia odżywiania (>10 lat) mogą powodować upośledzenie funkcji poznawczych, szczególnie w zakresie pamięci niewerbalnej i percepcji 5
3. Związane z niedożywieniem – jeśli występuje znaczna utrata masy ciała lub restrykcja żywieniowa, rehabilitacja żywieniowa może poprawić funkcje poznawcze 5

Koordynacja opieki

• Skierować pacjentkę do specjalisty zdrowia psychicznego z doświadczeniem w stosowaniu CBT, terapii interpersonalnej lub innych metod opartych na dowodach, w ramach współpracy z zespołem leczącym 1, 2
• Stworzyć udokumentowany, kompleksowy plan leczenia obejmujący wiedzę medyczną, psychiatryczną, psychologiczną i żywieniową, zazwyczaj poprzez skoordynowany zespół multidyscyplinarny 2, 3
• Ponownie ocenić schemat leczenia, jeśli pacjentka prezentuje objawy zaburzonego zachowania żywieniowego, ponieważ niektóre leki (np. leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji) mogą nasilać głód i objawy bulimiczne 1

Ważne zastrzeżenia i pułapki

• Nie ignorować subiektywnego poczucia poprawy pacjentki – pojawienie się nadziei jest pozytywnym czynnikiem prognostycznym i może zwiększyć motywację do leczenia 1
• Nie zakładać, że problemy poznawcze są nieodwracalne – większość zaburzeń poznawczych związanych z zaburzeniami odżywiania i depresją może się poprawić wraz z odpowiednim leczeniem 5, 6
• Nie opóźniać skierowania do specjalisty w oparciu o zaprzeczanie pacjentki lub rodziny co do ciężkości choroby, ponieważ zaburzenia odżywiania są stanami zagrażającymi życiu 2
• Monitorować odpowiedź na leczenie – jeśli po 6 tygodniach psychoterapii nie ma minimalnej poprawy, należy rozważyć dodanie farmakoterapii 2, 3
• Pamiętać, że prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych nie wykluczają poważnej choroby – około 60% pacjentek z jadłowstrętem psychicznym ma prawidłowe wyniki badań rutynowych mimo ciężkiego niedożywienia 2