What surveillance is required for an adult patient with a history of autoimmune disease or transplant recipient taking Azathioprine (Imurel)?

Surveillance du traitement par Imurel (Azathioprine)

Les patients sous azathioprine nécessitent une numération formule sanguine (NFS) et un bilan hépatique hebdomadaires pendant le premier mois, puis bimensuels pendant les deuxième et troisième mois, puis mensuels ou tous les trois mois une fois la dose d'entretien stabilisée. 1

Évaluation pré-thérapeutique obligatoire

Avant d'initier l'azathioprine, plusieurs examens sont essentiels :

• Test de l'activité TPMT (thiopurine méthyltransférase) par génotypage ou phénotypage pour identifier les patients à risque élevé de toxicité sévère, car les patients avec déficience homozygote (0,3% de la population) risquent une aplasie médullaire potentiellement mortelle 2, 3, 1
• NFS complète avec plaquettes pour établir les valeurs de référence 2, 1
• Bilan hépatique complet (transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines) avant le début du traitement 2, 1
• Dépistage des hépatites B et C si utilisation concomitante d'autres agents hépatotoxiques ou avant toute immunosuppression 2

Protocole de surveillance biologique

Le calendrier de surveillance est strictement défini et ne doit pas être assoupli même après des années de traitement stable :

Phase initiale (Premier mois)

• NFS complète avec plaquettes chaque semaine pendant les 4 premières semaines 2, 1
• Bilan hépatique chaque semaine pendant les 4 premières semaines 2

Phase de titration (Mois 2-3)

• NFS et bilan hépatique deux fois par mois pendant les deuxième et troisième mois 2, 1

Phase d'entretien (Après 3 mois)

• NFS et bilan hépatique mensuels jusqu'à ce que la dose d'entretien soit atteinte 2, 1
• Surveillance minimale tous les 3 mois une fois le patient stabilisé sur une dose fixe, et ce pour toute la durée du traitement 2, 3, 4

Point critique : Après toute augmentation de dose, il faut reprendre la surveillance hebdomadaire 2. Cette intensification du monitoring est essentielle car la myélosuppression peut survenir à tout moment, même après plus d'un an de traitement 5.

Paramètres biologiques spécifiques à surveiller

Surveillance hématologique

• Leucopénie : l'effet indésirable hématologique le plus fréquent, nécessitant une attention particulière au nombre de globules blancs 2
• Thrombocytopénie : survient généralement après la leucopénie lors de la progression de la suppression médullaire 3
• Macrocytose : fréquente et peut servir de marqueur d'observance thérapeutique 2, 3
• Lymphopénie : réduire la dose si le nombre de lymphocytes tombe en dessous de 0,5 × 10⁹/L 4

Surveillance hépatique

• Transaminases (ALAT, ASAT) pour détecter l'hépatotoxicité 2
• Bilirubine pour surveiller l'hépatotoxicité 2
• L'hépatotoxicité peut survenir même après 1 an de traitement, nécessitant une vigilance continue 5

Seuils d'alerte nécessitant une action immédiate

• Plaquettes < 50 × 10⁹/L : arrêt immédiat du médicament et consultation hématologique 3
• Neutrophiles < 1,0 × 10⁹/L : arrêt immédiat du médicament et consultation hématologique 3

Surveillance clinique et éducation du patient

Les patients doivent être informés de signaler immédiatement :

• Signes d'infection : fièvre, frissons, maux de gorge, toux, plaies avec rougeur/écoulement, brûlures mictionnelles 2, 3, 1
• Signes hémorragiques : ecchymoses inexpliquées, saignements inhabituels 2, 3, 1
• Ictère (jaunisse) 2, 3, 1
• Douleur abdominale sévère avec vomissements : peut indiquer une pancréatite d'hypersensibilité nécessitant un dosage urgent de l'amylase sérique 3
• Symptômes neurologiques : céphalées, vertiges, engourdissements, picotements ou faiblesse 2

Surveillance à long terme et risques spécifiques

Risque de malignité

• Le risque de photocarcinogenèse augmente avec la durée du traitement par thiopurines, rendant la photoprotection stricte essentielle 3, 4
• L'évaluation de l'observance à la photoprotection doit être effectuée à chaque visite de suivi 4
• Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, le taux de lymphome est estimé à un cas pour 1000 années-patients de traitement par azathioprine 4

Populations nécessitant une surveillance renforcée

• Patients âgés : incidence significativement plus élevée de tous les types d'effets secondaires, nécessitant des doses plus faibles et une surveillance hématologique supplémentaire 3, 4
• Patients cirrhotiques : fréquence plus élevée de complications liées au médicament nécessitant une surveillance étroite 3, 4
• Patients avec dysfonction hépatique : surveillance plus fréquente des NFS et bilans hépatiques recommandée 2

Interactions médicamenteuses critiques nécessitant une surveillance modifiée

Allopurinol et Febuxostat

• Réduire la dose d'azathioprine à environ 1/3 à 1/4 de la dose habituelle lors de l'utilisation concomitante d'allopurinol 1
• L'utilisation concomitante avec le febuxostat n'est pas recommandée 1
• Ces inhibiteurs de la xanthine oxydase causent une myélotoxicité sévère et potentiellement mortelle 3, 4

Ribavirine

• Surveillance hebdomadaire de la NFS pendant le premier mois, puis bimensuelle pendant les deuxième et troisième mois, puis mensuelle ou plus fréquemment si nécessaire 1
• La ribavirine peut induire une pancytopénie sévère et augmenter le risque de myélotoxicité liée à l'azathioprine 1

Warfarine

• L'azathioprine peut inhiber l'effet anticoagulant de la warfarine, nécessitant une augmentation d'au moins 2,5 fois de la dose de warfarine avec surveillance étroite de la coagulation 3, 1

Aminosalicylés

• Utilisation concomitante avec prudence car ces agents (sulfasalazine, mésalazine, olsalazine) inhibent l'enzyme TPMT 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas réduire la fréquence de surveillance après des années de traitement stable - le risque de myélosuppression tardive et de malignité persiste pendant toute la durée du traitement 4
• Ne pas ignorer une lymphopénie isolée - cela peut être dû à une lymphocytotoxicité et nécessite une réduction de dose si < 0,5 × 10⁹/L 4
• Le test TPMT ne peut pas remplacer la surveillance de la NFS - 73% des patients développant une myélosuppression sévère ont une activité TPMT normale 2, 1
• Ne pas négliger la surveillance hépatique - l'hépatotoxicité peut survenir même après un an d'utilisation 5

Contexte spécifique : Hépatite auto-immune

Pour les patients atteints d'hépatite auto-immune sous azathioprine en monothérapie d'entretien :

• Surveillance tous les 3 à 6 mois pendant le traitement d'entretien 6
• Surveillance des transaminases et des IgG pour maintenir une rémission stable 6
• Surveillance des cytopénies pendant le traitement d'entretien à long terme par azathioprine 6
• Les patients nécessitent une surveillance à vie car les poussées et rechutes sont fréquentes même après rémission complète 6