What are the considerations for Imurel (Azathioprine) treatment in patients of different ages?

Traitement par Imurel (Azathioprine) selon l'âge du patient

Recommandation principale

Chez les patients âgés (>60 ans), l'azathioprine doit être utilisée avec prudence accrue en raison du risque significativement augmenté de cancers cutanés non-mélanomes, de lymphomes et d'infections, et devrait être considérée comme une option de deuxième ligne après les thérapies à moindre risque comme le védolizumab ou l'ustékinumab. 1

Considérations spécifiques selon l'âge

Patients âgés (≥60 ans)

Évaluation pré-thérapeutique obligatoire:

• L'éligibilité à l'immunosuppression doit être basée non seulement sur l'âge chronologique, mais aussi sur le statut fonctionnel, les comorbidités (notamment les néoplasies antérieures), le potentiel de complications infectieuses et la fragilité 1
• Une évaluation multidisciplinaire impliquant gastroentérologues, médecins de soins primaires (y compris gériatres), cardiologues, chirurgiens et pharmaciens est essentielle 1

Risques accrus spécifiques:

• Risque augmenté de cancers cutanés non-mélanomes et de lymphomes dans cette population 1
• Risque accru d'infections incluant pneumonie, infections opportunistes et zona 1
• Risque augmenté de thromboembolie veineuse et de fractures 1

Alternatives préférables:

• Les traitements immunomodulateurs avec un risque global d'infection ou de malignité plus faible (védolizumab, ustékinumab) peuvent être préférés chez les patients âgés 1
• La décision doit également inclure l'évaluation du contexte clinique, l'efficacité des traitements pour des phénotypes spécifiques, la rapidité d'action et la capacité à obtenir une rémission sans corticostéroïdes 1

Si l'azathioprine est utilisée malgré tout:

• La considération de la monothérapie par thiopurine pour le maintien de la rémission chez les patients âgés doit équilibrer la commodité de sa voie orale et son coût inférieur avec une efficacité relativement plus faible, un début d'action lent et un risque accru de cancers cutanés non-mélanomes et de lymphomes 1

Patients adultes d'âge moyen (18-60 ans)

Dosage standard:

• Dose habituelle: 1-2 mg/kg/jour par voie orale 1
• Dose maximale efficace: jusqu'à 2,5 mg/kg/jour 2
• Au-delà de 2,5 mg/kg/jour, l'efficacité diminue significativement et le risque d'effets indésirables augmente substantiellement 2

Délai d'action:

• La réponse thérapeutique initiale survient après 4-10 mois de traitement, avec une moyenne de 6,4 mois 3
• Les patients continuent à s'améliorer jusqu'à 24 mois, avec un pic d'amélioration moyen à 14 mois 3
• Pour l'hépatite auto-immune, le temps moyen pour obtenir une normalisation biochimique est de 19 mois, avec une résolution histologique nécessitant 3-8 mois supplémentaires 4, 5

Facteurs influençant la pharmacocinétique:

• Le poids corporel, les polymorphismes TPMT*3C et la co-thérapie avec la mésalazine sont des facteurs importants influençant la clairance des métabolites actifs (6-TGN) 6
• Les concentrations de 6-TGN >220 pmol/8×10⁸ globules rouges sont associées au maintien de la rémission dans l'hépatite auto-immune 7

Patients pédiatriques

Indication systématique:

• Tous les enfants chez qui le diagnostic d'hépatite auto-immune a été établi doivent être traités, car la maladie apparaît plus sévère à la présentation que chez les adultes 1
• Plus de 50% des enfants présentent une cirrhose au moment du diagnostic 1
• Les retards de diagnostic et de traitement affectent négativement le pronostic à long terme 1

Dosage pédiatrique:

• 1-2 mg/kg/jour en Europe (largement utilisé) 1
• 50 mg/jour aux États-Unis (dose fixe) 1

Contre-indications absolues liées à l'âge et aux comorbidités

Ne pas initier l'azathioprine chez:

• Patients avec comorbidités graves préexistantes (compression vertébrale, psychose, diabète instable, hypertension non contrôlée) sauf si la maladie est sévère et progressive et que des mesures de contrôle adéquates peuvent être instituées 1
• Patients avec cytopénie sévère préalable (leucocytes <2,5×10⁹/L ou plaquettes <50×10⁹/L) 1
• Patients incapables de se conformer à une surveillance rapprochée 1

Surveillance selon l'âge

Patients âgés - surveillance renforcée:

• Hémogramme complet tous les 2-3 jours jusqu'au jour 14 minimum, puis toutes les 2 semaines 1
• Surveillance particulière des signes d'atteinte médullaire (ecchymoses inexpliquées, mal de gorge, fièvre élevée) ou hépatique (ictère) 1

Tous les âges:

• Réduction de dose recommandée si le nombre de lymphocytes tombe en dessous de 0,5×10⁹/L 1
• Arrêt immédiat si plaquettes <50×10⁹/L ou neutrophiles <1,0×10⁹/L, avec gestion conjointe par un hématologue 1

Vaccinations (particulièrement important chez les patients âgés)

• Faciliter l'adhésion aux calendriers de vaccination, incluant grippe, pneumocoque et zona 1
• Si possible, la vaccination doit être programmée avant de débuter l'immunosuppression 1
• Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez les patients sous azathioprine 1

Durée minimale de traitement avant arrêt (tous âges)

• Minimum de 2 ans de traitement continu avec au moins 12 mois consécutifs de tests hépatiques complètement normaux 4, 5
• Biopsie hépatique montrant une rémission histologique complète fortement recommandée avant l'arrêt 4, 5
• 50-90% des patients rechutent après l'arrêt, même avec rémission biochimique et histologique documentée 4, 5
• Les patients jeunes avec des décennies d'espérance de vie ne devraient pas arrêter l'azathioprine 5