Manejo de la Impulsividad en Trastornos Psicoconductuales Asociados a Demencia
Recomendación Principal
Las intervenciones no farmacológicas deben implementarse primero y de manera exhaustiva para la impulsividad en demencia, reservando los medicamentos únicamente para síntomas severos que representen riesgo significativo de daño después de que los enfoques conductuales hayan fallado o sean imposibles. 1, 2
Paso 1: Investigación Sistemática de Causas Reversibles
Antes de cualquier intervención, debe descartarse y tratarse agresivamente:
- Dolor no controlado - es un contribuyente principal de síntomas conductuales en pacientes que no pueden comunicar verbalmente su malestar 1, 2
- Infecciones - especialmente infecciones del tracto urinario y neumonía, que son desproporcionadamente comunes en pacientes con demencia 1, 2
- Retención urinaria y constipación - ambas contribuyen significativamente a la agitación e impulsividad 1, 2
- Deshidratación y alteraciones metabólicas - empeoran la confusión y los síntomas conductuales 1, 2
- Medicamentos anticolinérgicos - revisar y descontinuar difenhidramina, hidroxizina, oxibutinina y ciclobenzaprina, que empeoran la confusión y agitación 1, 2
Paso 2: Intervenciones No Farmacológicas Intensivas (Primera Línea)
Modificaciones Ambientales
- Establecer rutinas diarias estructuradas con actividades predecibles, horarios regulares de comidas y hora fija de dormir para reducir confusión y ansiedad 2
- Asegurar iluminación adecuada durante el día (2 horas de luz brillante matutina a 3,000-5,000 lux) para regular ritmos circadianos 2
- Reducir ruido excesivo y eliminar desorden del hogar para minimizar sobreestimulación 3, 2
- Usar ayudas de orientación incluyendo calendarios, relojes y etiquetas codificadas por color para navegación 3, 2
- Remover espejos o superficies reflectantes que pueden desencadenar alucinaciones 2
Estrategias de Comunicación
- Usar tonos calmados, comandos simples de un solo paso y toque gentil para tranquilizar, en lugar de instrucciones complejas de múltiples pasos 1, 2
- Aplicar el enfoque de las "tres R": repetir instrucciones, tranquilizar al paciente y redirigir la atención lejos de situaciones que provocan ansiedad 3, 2
- Permitir tiempo adecuado para que el paciente procese información antes de esperar una respuesta 1, 2
- Evitar tonos ásperos, preguntas abiertas y enfoques confrontacionales ya que estos escalan la agitación 2
Actividades Estructuradas
- Implementar intervenciones basadas en actividades adaptadas a habilidades y preferencias individuales (por ejemplo, actividades Montessori) 1, 2
- Aumentar actividades físicas y sociales diurnas para promover mejores ciclos de sueño-vigilia 2
- Asegurar al menos 30 minutos de exposición a luz solar diaria para proporcionar señales temporales 1
Educación del Cuidador
- Educar a los cuidadores que los comportamientos son síntomas de la enfermedad, no acciones intencionales, para reducir ansiedad y angustia 2
- Proporcionar entrenamiento en técnicas de resolución de problemas y métodos de conversación apoyada 2
Paso 3: Tratamiento Farmacológico (Segunda Línea)
Los medicamentos solo deben considerarse cuando: 1, 2
- Los enfoques no farmacológicos han sido ineficaces después de un ensayo adecuado
- Los comportamientos representan riesgos significativos de seguridad
- El paciente está severamente agitado, amenazando daño sustancial a sí mismo o a otros
- El paciente experimenta angustia severa por los síntomas
Para Agitación Crónica Sin Características Psicóticas
Los ISRS son el tratamiento farmacológico de primera línea preferido: 1
- Citalopram: iniciar con 10 mg/día, máximo 40 mg/día 1
- Sertralina: iniciar con 25-50 mg/día, máximo 200 mg/día 1
Evaluar respuesta dentro de 4 semanas de dosificación adecuada usando medidas cuantitativas como el Inventario de Agitación de Cohen-Mansfield o NPI-Q 1
Si no hay respuesta clínicamente significativa después de 4 semanas, reducir gradualmente y descontinuar el medicamento 1
Para Agitación Severa Con Características Psicóticas
Risperidona es el antipsicótico preferido: 1
- Iniciar con 0.25 mg al acostarse
- Dosis objetivo: 0.5-1.25 mg diarios
- Máximo: 2-3 mg/día en dosis divididas
- Riesgo de síntomas extrapiramidales a dosis >2 mg/día 1
Alternativas:
- Quetiapina: 12.5 mg dos veces al día, máximo 200 mg dos veces al día (más sedante, riesgo de hipotensión ortostática) 1
- Olanzapina: 2.5 mg al acostarse, máximo 10 mg/día (menos efectiva en pacientes >75 años) 1
Para Agitación Aguda Severa Con Riesgo Inminente
Haloperidol en dosis bajas es la opción de primera línea: 1
- 0.5-1 mg oral o subcutáneo
- Máximo 5 mg diarios en pacientes ancianos
- Usar solo cuando las intervenciones conductuales han fallado y hay riesgo inminente de daño 1
Opciones Alternativas
Trazodona puede considerarse cuando los ISRS han fallado o no son tolerados: 1
- Iniciar con 25 mg/día
- Máximo 200-400 mg/día en dosis divididas
- Usar con precaución en pacientes con contracciones ventriculares prematuras debido al riesgo de hipotensión ortostática 1
Discusión Crítica de Seguridad Requerida
Antes de iniciar cualquier antipsicótico, debe discutirse con el paciente (si es factible) y el tomador de decisiones sustituto: 1
- Riesgo aumentado de mortalidad (1.6-1.7 veces mayor que placebo)
- Efectos cardiovasculares incluyendo prolongación del QT, arritmias y muerte súbita
- Reacciones adversas cerebrovasculares
- Riesgo de caídas, neumonía y efectos metabólicos
- Beneficios esperados y objetivos del tratamiento
- Enfoques alternativos no farmacológicos
- Planes para monitoreo continuo y reevaluación 1
Monitoreo y Reevaluación
- Usar la dosis efectiva más baja durante la duración más corta posible 1
- Evaluar diariamente con examen en persona para determinar la necesidad continua 1
- Monitorear efectos secundarios incluyendo síntomas extrapiramidales, caídas, cambios metabólicos, prolongación del QT y empeoramiento cognitivo 1
- Intentar reducción gradual dentro de 3-6 meses para determinar si aún se necesita 1
- Reevaluar la necesidad en cada visita - aproximadamente 47% de pacientes continúan recibiendo antipsicóticos después del alta sin indicación clara 1
Trampas Críticas a Evitar
- NO usar antipsicóticos para agitación leve o comportamientos como falta de amabilidad, autocuidado deficiente, cuestionamiento repetitivo o deambulación 1, 2
- NO usar benzodiazepinas para manejo rutinario de agitación (excepto abstinencia de alcohol/benzodiazepinas) debido a riesgo de tolerancia, adicción, deterioro cognitivo y agitación paradójica en ~10% de pacientes ancianos 1
- NO usar antipsicóticos típicos como terapia de primera línea debido al riesgo de 50% de discinesia tardía después de 2 años de uso continuo 1
- NO continuar antipsicóticos indefinidamente sin reevaluación regular 1
- NO subestimar el dolor y la incomodidad como causas de alteraciones conductuales en pacientes que no pueden comunicarse verbalmente 1, 2
- NO agregar múltiples psicotrópicos simultáneamente sin primero tratar causas médicas reversibles 1
Consideración Especial: Guanfacina
Evidencia emergente sugiere que guanfacina en dosis muy bajas puede ser una opción terapéutica para tratar irritabilidad, impulsividad y agitación en pacientes ancianos, con efectividad en períodos cortos 4. Sin embargo, esta opción requiere más investigación antes de ser considerada como tratamiento estándar.