Tratamiento de la Hipofosfatemia
Recomendación Principal
Para la hipofosfatemia leve a moderada, inicie suplementación oral de fosfato (750-1,600 mg de fósforo elemental diario dividido en 2-4 dosis) combinado con vitamina D activa; para hipofosfatemia severa (<1.5 mg/dL) o cuando la vía oral no sea posible, utilice fosfato de potasio intravenoso con objetivo de alcanzar niveles séricos de 2.5-4.5 mg/dL. 1, 2
Clasificación de Severidad
La hipofosfatemia se clasifica según niveles séricos: 1, 3
- Leve: 2.0-2.5 mg/dL
- Moderada: 1.0-1.9 mg/dL
- Severa: <1.5 mg/dL (requiere tratamiento agresivo)
Protocolo de Suplementación Oral
Dosis Inicial para Adultos
- Inicie con 750-1,600 mg de fósforo elemental diario, dividido en 2-4 dosis para minimizar efectos gastrointestinales 1, 2
- Prefiera sales de fosfato basadas en potasio sobre las de sodio para reducir el riesgo de hipercalciuria 1, 4
Dosis Pediátrica (Hipofosfatemia Crónica)
- Inicie con 20-60 mg/kg/día de fósforo elemental, dividido en 4-6 dosis diarias 1, 4
- La dosis máxima no debe exceder 80 mg/kg/día para prevenir molestias gastrointestinales e hiperparatiroidismo secundario 1, 4
- Reduzca la frecuencia a 3-4 veces diarias una vez que la fosfatasa alcalina se normalice 4
Terapia Adjunta con Vitamina D (CRÍTICO)
La suplementación de fosfato SIEMPRE debe combinarse con vitamina D activa para prevenir hiperparatiroidismo secundario y mejorar la absorción de fosfato. 1, 2 Esta es una recomendación fundamental porque:
- El fosfato solo estimula la hormona paratiroidea (PTH), lo que aumenta el desperdicio renal de fosfato y puede empeorar paradójicamente la hipofosfatemia 1
- La vitamina D activa aumenta la absorción intestinal de fosfato y previene el hiperparatiroidismo secundario 1
Dosis de Vitamina D Activa:
- Calcitriol: 0.50-0.75 μg diarios para adultos; 20-30 ng/kg/día en niños 1, 2
- Alfacalcidol: 0.75-1.5 μg diarios para adultos (1.5-2.0 veces la dosis de calcitriol debido a menor biodisponibilidad); 30-50 ng/kg/día en niños 1
- Administre la vitamina D activa por la noche para reducir la absorción de calcio después de las comidas y minimizar la hipercalciuria 1
Tratamiento Intravenoso
Indicaciones para Fosfato IV
- Hipofosfatemia severa (<1.5 mg/dL) 2, 5
- Pacientes sintomáticos con compromiso neuromuscular o cardíaco 3, 5
- Imposibilidad de administración oral 2, 6
Protocolo de Administración IV
- Dosis: 0.16 mmol/kg (aproximadamente 2.5-3.0 mg/kg de fósforo elemental) 5, 7
- Velocidad de infusión: 1-3 mmol/hora hasta alcanzar nivel de 2.0 mg/dL 5
- Administre a través de línea venosa central en soluciones de gran volumen 6, 7
- En pacientes con insuficiencia renal, utilice velocidades más lentas (cada 6-8 horas) para permitir equilibración completa y evitar hipocalcemia sintomática 7
Protocolo de Monitoreo
Monitoreo Inicial (Suplementación Oral)
- Verifique fósforo y calcio séricos al menos semanalmente durante la suplementación inicial 1, 2
- Si el fósforo sérico excede 4.5 mg/dL, disminuya la dosis 1
Monitoreo a Largo Plazo
- Monitoree fósforo sérico, calcio, fosfatasa alcalina y PTH cada 3-6 meses para guiar ajustes de dosis 1, 2
- Verifique la excreción urinaria de calcio regularmente para prevenir nefrocalcinosis (ocurre en 30-70% de pacientes con terapia crónica) 1, 2
- Si la PTH aumenta, incremente la dosis de vitamina D activa y/o disminuya la dosis de fosfato 1
Monitoreo en Terapia IV
- Monitoree fósforo, calcio, potasio y magnesio séricos cada 1-2 días hasta estabilización 1
- Verifique calcio ionizado durante la infusión para detectar hipocalcemia 7
Precauciones Críticas y Errores Comunes
Interacciones Medicamentosas y Alimentarias
- NUNCA administre suplementos de fosfato con alimentos o suplementos que contengan calcio ya que la precipitación intestinal reduce la absorción 1, 4, 2
- Evite citrato de potasio en hipofosfatemia ligada al cromosoma X porque la alcalinización aumenta el riesgo de precipitación de fosfato 1
Manejo de Inmovilización
- Si el paciente está inmovilizado por >1 semana, disminuya o suspenda la vitamina D activa para prevenir hipercalciuria y riesgo de nefrocalcinosis, y reinicie cuando el paciente deambule 1
Contexto Especial: Hipofosfatemia Inducida por Hierro IV
En hipofosfatemia emergente por tratamiento con carboximaltosa férrica (FCM), la repleción de fosfato está CONTRAINDICADA porque es refractaria a la suplementación y puede empeorar el cuadro al elevar la PTH. 8 En estos casos:
- Suspenda inmediatamente el FCM 8
- Trate con suplementación de vitamina D para mitigar el hiperparatiroidismo secundario 8
- Evite la repleción de fosfato 8
- Considere formulaciones alternativas de hierro IV para futuras infusiones 8
Consideraciones Especiales por Población
Hipofosfatemia Ligada al Cromosoma X (XLH)
- Siempre combine fosfato oral con vitamina D activa 1, 2
- NO administre suplementos rutinarios de calcio en niños con XLH; en su lugar, realice evaluación dietética para asegurar ingesta nutricional adecuada de calcio 1
- Burosumab (inhibidor de FGF23) ha demostrado eficacia superior comparado con fosfato oral más vitamina D activa en niños con XLH 2
Pacientes con Insuficiencia Renal
- Use dosis más bajas y monitoree con mayor frecuencia en pacientes con TFG <60 mL/min/1.73m² 1
- En pacientes en hemodiálisis, continúe el tratamiento dialítico según lo programado para eliminar la carga de sodio/volumen 7
Embarazo y Lactancia
- Trate con vitamina D activa combinada con suplementos de fosfato si es necesario, con dosis de calcitriol de 0.50-0.75 μg diarios 1
Objetivo Terapéutico
El objetivo para la mayoría de los pacientes es alcanzar niveles séricos de fósforo de 2.5-4.5 mg/dL, aplicable tanto para corrección aguda como terapia de mantenimiento, incluyendo receptores de trasplante renal. 1, 2