What are the recommended treatment and management strategies for a patient with acute pancreatitis, possibly due to gallstones?

Manejo de la Pancreatitis Aguda

Evaluación Inicial y Estratificación de Severidad

Inicie reanimación hídrica agresiva dirigida a objetivos inmediatamente al presentarse el paciente, utilizando solución de Ringer Lactato (no solución salina normal), ya que esto es más beneficioso dentro de las primeras 12-24 horas y reduce significativamente la inflamación sistémica. 1, 2

Estudios Diagnósticos al Ingreso

• Obtenga lipasa sérica, pruebas de función hepática, triglicéridos y calcio en la admisión 1
• Realice ultrasonografía abdominal inmediata para identificar cálculos biliares y evaluar dilatación del conducto biliar común 1
• La elevación temprana de aminotransferasas séricas o bilirrubina sugiere fuertemente etiología por cálculos biliares 1

Estratificación de Severidad (Primeras 24-48 horas)

• Evalúe la severidad usando impresión clínica, puntaje APACHE II, obesidad, o proteína C reactiva >150 mg/L a las 48 horas 1, 2
• La pancreatitis severa se define por falla orgánica persistente más allá de 48 horas 1, 2
• Los casos severos deben manejarse en UCI o unidad de cuidados intermedios con monitoreo completo incluyendo PVC, gases arteriales, signos vitales cada hora, saturación de oxígeno y gasto urinario 1, 3

Reanimación con Líquidos

Use solución de Ringer Lactato como líquido de elección, no solución salina normal, ya que reduce significativamente la inflamación sistémica y el SIRS a las 24 horas. 2, 4

Protocolo de Hidratación

• La evidencia más reciente (2022) demuestra que la hidratación agresiva aumenta la sobrecarga de líquidos sin mejorar los resultados clínicos 5
• Sin embargo, las guías de las sociedades gastroenterológicas continúan recomendando hidratación agresiva dirigida a objetivos dentro de las primeras 12-24 horas 1
• En pacientes con pancreatitis leve sin SIRS, la hidratación agresiva (bolo de 20 ml/kg seguido de 3 ml/kg/h) acelera la mejoría clínica comparada con hidratación estándar 6
• Precaución crítica: Monitoree estrechamente para sobrecarga de líquidos, especialmente en pacientes con comorbilidades cardiopulmonares, ya que la hidratación agresiva aumenta el riesgo de sobrecarga de líquidos 2.85 veces 5

Imagenología para Complicaciones

• Obtenga TC dinámica con contraste no iónico dentro de 3-10 días de admisión en pacientes con pancreatitis severa, falla orgánica persistente, signos de sepsis o deterioro clínico para evaluar necrosis pancreática y colecciones líquidas peripancreáticas 1, 3, 2
• No realice TC de rutina en pancreatitis leve que mejora clínicamente 2

Soporte Nutricional

Inicie alimentación oral temprana dentro de 24 horas si se tolera; no mantenga a los pacientes en ayuno. 2

• Use la vía enteral (nasogástrica o nasoyeyunal) en lugar de nutrición parenteral total, ya que la alimentación enteral protege la barrera mucosa intestinal y reduce la translocación bacteriana 1, 3
• La alimentación nasogástrica es efectiva en 80% de los casos 1, 2
• La alimentación temprana reduce el riesgo de intervención por necrosis 2.5 veces 2
• Reserve la nutrición parenteral solo para pacientes que no toleran nutrición enteral o cuando está contraindicada 3

Manejo de Pancreatitis Biliar: Indicaciones de CPRE

CPRE Urgente (Dentro de 24 horas)

Realice CPRE terapéutica urgente con esfinterotomía inmediatamente en pacientes con colangitis concomitante, ya que el retraso aumenta la morbilidad y mortalidad. 1, 3, 2

• Todas las CPRE deben realizarse bajo cobertura antibiótica 1, 2
• La CPRE urgente también está indicada en pancreatitis severa con ictericia o conducto biliar común dilatado 2
• La CPRE de rutina NO está indicada en toda pancreatitis biliar sin colangitis u obstrucción 3

Colecistectomía Definitiva: Momento Crítico

Todos los pacientes con vesícula biliar in situ deben someterse a colecistectomía laparoscópica durante la misma hospitalización tan pronto como se recuperen clínicamente, idealmente dentro de 2 semanas y absolutamente no más tarde de 4 semanas después del alta. 1, 3

• Trampa crítica: Retrasar la colecistectomía más allá de 2-4 semanas aumenta los eventos biliares recurrentes en 56%, incluyendo pancreatitis repetida potencialmente fatal 1, 2

Manejo de Antibióticos

• No administre antibióticos profilácticos de rutina, ya que no previenen la infección de la necrosis pancreática 3, 2
• Use antibióticos solo cuando se documenten infecciones específicas (necrosis infectada, infecciones respiratorias o urinarias) 3
• Si se usa profilaxis antibiótica, adminístrela por un máximo de 14 días 3, 2
• La evidencia sobre profilaxis antibiótica es contradictoria; ensayos de alta calidad no muestran reducción en necrosis infectada o mortalidad 2

Manejo de Necrosis Pancreática

Necrosis Estéril

• La necrosis estéril generalmente no requiere terapia y puede monitorearse estrechamente a menos que el estado clínico empeore 3, 2
• Enfóquese en reanimación con líquidos, soporte nutricional y monitoreo de complicaciones 3

Necrosis Infectada

• Sospeche necrosis infectada en pacientes con necrosis pancreática estéril preexistente que tienen síntomas persistentes o empeoramiento, típicamente después de 7-10 días de enfermedad 3
• Para necrosis >30% o sepsis clínica sospechada, realice aspiración con aguja fina guiada por imagen 2
• Los pacientes con necrosis infectada requieren intervención para desbridar completamente todas las cavidades que contienen material necrótico 1, 3
• En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y/o endoscópico debe retrasarse preferiblemente 4 semanas para permitir la formación de pared alrededor de la necrosis 1, 3
• Implemente un enfoque escalonado: comience con drenaje percutáneo o endoscópico y progrese a necrosectomía mínimamente invasiva si no hay mejoría 3

Indicaciones de Intervención Temprana (Emergencia)

• Síndrome compartimental abdominal que no responde al manejo conservador 3
• Sangrado agudo continuo cuando el enfoque endovascular no tiene éxito 3
• Isquemia intestinal o colecistitis necrotizante aguda 3

Referencia a Unidad Especializada

• Maneje o refiera a una unidad especializada a pacientes con pancreatitis necrotizante extensa o complicaciones que requieran cuidados en UCI, o procedimientos radiológicos intervencionistas, endoscópicos o quirúrgicos 1, 3

Manejo del Dolor

• Use un enfoque multimodal para el manejo del dolor 3
• Considere analgesia epidural para pacientes que requieren dosis altas de opioides por períodos prolongados 3
• Evite AINEs en pacientes con lesión renal aguda 3

Trampas Críticas a Evitar

• Nunca retrase la CPRE en pacientes con colangitis: esto conduce a aumento de morbilidad y mortalidad 1, 2
• Nunca retrase la colecistectomía más allá de 2-4 semanas en pacientes aptos para cirugía: esto aumenta significativamente los eventos biliares recurrentes incluyendo pancreatitis repetida potencialmente fatal 1, 2
• Nunca use nutrición parenteral cuando se tolera la alimentación enteral 1
• Evite protocolos de reanimación hídrica agresiva sin monitoreo cuidadoso: aumentan la mortalidad y complicaciones por sobrecarga de líquidos sin mejorar los resultados clínicos 5

Objetivos de Resultados

• La mortalidad debe ser <10% en general y <30% en pancreatitis severa 2
• La mortalidad en necrosis infectada con falla orgánica es 35.2%, mientras que la necrosis estéril con falla orgánica tiene 19.8% de mortalidad 3