Manejo de Medicamentos en Estenosis Aórtica con Fracción de Eyección Reducida y Falla Renal
Recomendación Principal
En pacientes con estenosis aórtica valvular, fracción de eyección reducida y falla renal, NO se deben suspender los IECA/ARA-II, betabloqueadores ni antagonistas de mineralocorticoides a menos que exista inestabilidad hemodinámica aguda, hiperpotasemia severa (K+ ≥5.0 mEq/L), o deterioro renal agudo significativo. 1
Medicamentos que CONTINUAR Durante la Progresión
Terapia Dirigida por Guías (GDMT)
Los IECA/ARA-II deben continuarse en la mayoría de los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, incluso con disfunción renal moderada, a menos que exista inestabilidad hemodinámica 1
Los betabloqueadores (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato) deben mantenerse durante la hospitalización en pacientes estables, ya que reducen la mortalidad en un 20% 1, 2
El sacubitril/valsartan puede continuarse incluso en pacientes con enfermedad renal crónica, ya que desacelera la disminución de la tasa de filtración glomerular comparado con enalapril, a pesar de causar un modesto aumento en la albuminuria 3
Medicamentos que AJUSTAR o SUSPENDER Temporalmente
Antagonistas de Aldosterona
Suspender o reducir dosis si creatinina sérica >2.0-2.5 mg/dL o si existe deterioro renal reciente 1
Suspender si potasio sérico ≥5.0 mEq/L antes de iniciar o continuar espironolactona/eplerenona 1
La creatinina sérica promedio en los ensayos clínicos fue 1.1 mg/dL, por encima de la cual no hubo beneficio demostrable de supervivencia con eplerenona 1
IECA/ARA-II
Considerar reducción temporal o suspensión en pacientes con empeoramiento significativo de la función renal durante la hospitalización hasta que mejore la función renal 1
Suspender temporalmente durante enfermedad intercurrente aguda, administración planificada de radiocontraste intravenoso, preparación intestinal antes de colonoscopia, o cirugía mayor 1
Evaluar TFG y potasio sérico dentro de 1 semana después de iniciar o escalar dosis 1
Diuréticos
Suspender terapia diurética en falla renal definida como dependencia de diálisis, oliguria con creatinina sérica >3 mg/dL, o oliguria con creatinina 0-3 mg/dL con índices urinarios indicativos de falla renal aguda 1
Ajustar dosis según función renal: reducir dosis de diuréticos de asa en 50% cuando TFG <30 mL/min/1.73 m² 1
Medicamentos que EVITAR Completamente
AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos)
Evitar en pacientes con TFG <30 mL/min/1.73 m² 1
No se recomienda terapia prolongada con TFG <60 mL/min/1.73 m² 1
Evitar en pacientes que toman bloqueadores del SRAA debido al riesgo aumentado de deterioro renal 1
Otros Medicamentos Contraindicados
Tiazolidinedionas deben evitarse ya que empeoran el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardíaca 1
Bloqueadores de canales de calcio (excepto amlodipino/felodipino) deben evitarse en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 1
La mayoría de antiarrítmicos deben evitarse o retirarse cuando sea posible 1
Algoritmo de Decisión para Ajuste de Medicamentos
Paso 1: Evaluar Estabilidad Hemodinámica
Si hay hipotensión sintomática con hipoperfusión: considerar reducción temporal de IECA/ARA-II y betabloqueadores hasta estabilización 1
Si presión arterial sistólica >90 mmHg y paciente estable: continuar GDMT completa 2
Paso 2: Evaluar Función Renal
Creatinina <2.0 mg/dL y K+ <5.0 mEq/L: continuar todos los medicamentos de GDMT 1
Creatinina 2.0-2.5 mg/dL o TFG 30-45 mL/min/1.73 m²: reducir dosis de antagonistas de aldosterona en 50%, continuar IECA/ARA-II con monitoreo estrecho 1
Creatinina >2.5 mg/dL o TFG <30 mL/min/1.73 m²: suspender antagonistas de aldosterona, considerar reducción temporal de IECA/ARA-II, ajustar dosis de betabloqueadores en 50% 1
Paso 3: Monitoreo Durante Ajustes
Medir electrolitos, nitrógeno ureico y creatinina diariamente durante uso de diuréticos intravenosos o titulación activa de medicamentos 1, 2
Reevaluar función renal 48-96 horas después de cualquier ajuste de medicamentos o procedimientos con contraste 1
Consideraciones Especiales en Estenosis Aórtica
Optimización Pre-Procedimiento
La terapia médica para insuficiencia cardíaca debe optimizarse concurrentemente con la determinación de la severidad de la estenosis aórtica antes de considerar reemplazo valvular 4, 5
El reemplazo valvular aórtico (quirúrgico o transcatéter) está indicado en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática e insuficiencia cardíaca, incluso con fracción de eyección severamente reducida (≤30%) 6, 7
Recuperación Post-Procedimiento
Después de TAVI, los pacientes con FEVI ≤30% experimentan mejoría rápida de la función sistólica (de 25±4% a 34±10% al alta) y de la clase funcional NYHA 6
El manejo multidisciplinario con especialista en insuficiencia cardíaca es crucial en el período pre y post-procedimiento para monitoreo del estado de insuficiencia cardíaca 4
Trampas Comunes a Evitar
Nunca suspender GDMT por hipotensión asintomática, ya que estos medicamentos mantienen eficacia incluso con presión arterial sistólica <110 mmHg 2
Evitar diuresis excesiva antes de iniciar IECA, lo cual puede precipitar hipotensión y disfunción renal 2
No combinar IECA con ARA-II y antagonista de mineralocorticoides (triple bloqueo del SRAA) debido al riesgo de hiperpotasemia y disfunción renal 2
No retrasar el inicio de las cuatro clases de medicamentos fundamentales (inhibidor SGLT2, antagonista de mineralocorticoides, betabloqueador, IECA/ARA-II/ARNI) una vez que el paciente esté estable 2