Empagliflozina en Estenosis Aórtica Valvular con Fracción de Eyección Reducida y Función Renal Deteriorada
Recomendación Principal
Debe iniciarse empagliflozina 10 mg una vez al día inmediatamente en este paciente, ya que proporciona beneficios cardiovasculares y renales críticos independientemente de la presencia de estenosis aórtica valvular, con reducción del 26% en muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca y 44% en progresión de enfermedad renal. 1, 2, 3
Justificación Basada en Evidencia de Alta Calidad
Indicaciones Prioritarias en Este Paciente
El American College of Cardiology recomienda empagliflozina 10 mg diarios para todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (FEr ≤40%), independientemente del estado diabético, con recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A 1, 4
La presencia de estenosis aórtica valvular no contraindica el uso de empagliflozina, ya que los beneficios cardiovasculares y renales son independientes de la etiología de la insuficiencia cardíaca 5, 6
El ensayo EMPEROR-Reduced demostró que empagliflozina reduce el desenlace primario (muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca) con HR 0.75 (IC 95% 0.65-0.86) en pacientes con FEr, sin modificación del efecto según la causa isquémica o no isquémica 5
Consideraciones de Función Renal
Empagliflozina puede iniciarse con TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² según las guías más recientes del American College of Cardiology, lo que incluye a pacientes con deterioro renal moderado a severo 4, 3
Una disminución inicial de TFGe de 3-5 mL/min/1.73 m² en las primeras 1-4 semanas es esperada, transitoria y reversible, y no indica lesión renal 4
Los pacientes que experimentan una reducción aguda de TFGe >10% a las 2 semanas en realidad tuvieron mejores desenlaces renales a largo plazo con declive más lento de TFGe (-1.58 vs -2.44 mL/min/1.73 m²/año) 4
El ensayo EMPEROR-Reduced demostró que empagliflozina redujo el desenlace renal compuesto (diálisis crónica, trasplante o reducción profunda y sostenida de TFGe) con HR 0.53 (IC 95% 0.31-0.91) en pacientes con enfermedad renal crónica 3
Algoritmo de Dosificación
Paso 1: Verificar TFGe
- Si TFGe ≥20 mL/min/1.73 m²: Iniciar empagliflozina 10 mg una vez al día 4, 7
- Si TFGe <20 mL/min/1.73 m²: No iniciar, pero si ya está en tratamiento, puede continuarse hasta que se requiera diálisis 4
Paso 2: Evaluar Estado de Volumen
- Evaluar signos de depleción de volumen antes de iniciar 4
- Considerar reducir dosis de diuréticos concurrentes para prevenir depleción excesiva de volumen 2, 4
Paso 3: Iniciar Tratamiento
- Dosis fija de 10 mg una vez al día - no requiere titulación 4, 7
- Puede administrarse con o sin alimentos 7
- Los beneficios ocurren dentro de semanas del inicio, con empagliflozina mostrando 58% de reducción de riesgo relativo a solo 12 días 8
Paso 4: Monitoreo Post-Inicio
- Verificar TFGe y creatinina dentro de 1-2 semanas después del inicio 2
- No suspender empagliflozina si TFGe disminuye <30% del basal sin signos de hipovolemia 2
- Si TFGe disminuye >30% del basal Y hay signos de hipovolemia: reducir dosis de diuréticos primero antes de considerar ajuste de empagliflozina 2
Precauciones Críticas de Seguridad
Suspender empagliflozina al menos 3 días antes de cirugía mayor (incluyendo reemplazo valvular aórtico si está planeado) o procedimientos con ayuno prolongado para prevenir cetoacidosis postoperatoria 2, 4
Suspender durante enfermedad aguda con fiebre, vómito, diarrea o ingesta oral reducida, y mantener al menos dosis bajas de insulina en pacientes que requieren insulina incluso cuando empagliflozina está suspendida 2, 4
Monitorear cetoacidosis diabética euglucémica, que puede ocurrir incluso con niveles normales de glucosa en sangre 2
Riesgo de infecciones micóticas genitales (1.5-1.7%) e infecciones del tracto urinario (2.3-2.7%), pero generalmente manejables 8
Ventajas Únicas en Este Contexto Clínico
No requiere titulación de dosis, a diferencia de IECA, ARA o betabloqueadores 8
Efectos mínimos sobre presión arterial, frecuencia cardíaca o niveles de potasio, lo que lo hace seguro para combinar con otra terapia médica dirigida por guías 8
Los beneficios son independientes del estado diabético, proporcionando beneficios equivalentes en pacientes con y sin diabetes tipo 2 4, 6
Efectivo en todo el espectro de función renal hasta TFGe tan bajo como 20 mL/min/1.73 m² 4, 3
Errores Comunes a Evitar
No suspender empagliflozina solo porque TFGe cae por debajo de 45 mL/min/1.73 m², ya que los beneficios cardiovasculares y de protección renal persisten incluso cuando se pierde la eficacia glucémica 2, 4
No retrasar el inicio esperando "control glucémico óptimo" o estabilización de función renal, ya que los beneficios son independientes de HbA1c basal y ocurren rápidamente 2
No discontinuar por disminución leve de TFGe después del inicio, ya que una caída transitoria de TFGe es esperada y proporciona protección renal a largo plazo 8, 4