What is the difference between Methylphenidate (Metilfenidato) and Lisdexamfetamine (Lisdexanfetamina) for treating a patient with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)?

Metilfenidato vs Lisdexanfetamina para TDAH

Para la mayoría de los pacientes con TDAH, tanto el metilfenidato como la lisdexanfetamina son opciones de primera línea igualmente apropiadas, pero la lisdexanfetamina ofrece la ventaja de una duración de acción más prolongada (13-14 horas versus 12 horas con OROS-metilfenidato) y potencialmente menor riesgo de abuso debido a su formulación como profármaco. 1, 2, 3

Diferencias Clave en Duración de Acción

• Lisdexanfetamina proporciona 13-14 horas de cobertura de síntomas, la más prolongada entre todos los estimulantes de acción prolongada, lo que elimina la necesidad de dosis adicionales durante el día 1, 3
• OROS-metilfenidato (Concerta) proporciona 12 horas de acción, utilizando un sistema de bomba osmótica que libera el medicamento de manera continua 1, 2
• Las formulaciones de liberación extendida más antiguas de metilfenidato proporcionan solo 8-9 horas de acción, lo cual puede ser insuficiente para cubrir un día completo 1

Perfil de Eficacia

• Ambos medicamentos tienen tasas de respuesta del 70-80% cuando se titulan adecuadamente, con tamaños de efecto grandes para reducir los síntomas centrales del TDAH 2, 4
• El metilfenidato puede mejorar los síntomas de TDAH calificados por maestros con una diferencia de medias estandarizada (DME) de -0.74, lo que corresponde a una reducción de 10.58 puntos en la Escala de Calificación de TDAH 4
• La respuesta individual a metilfenidato versus anfetaminas es idiosincrásica: aproximadamente 40% responde a ambos, 40% responde solo a uno, y 20% no responde a ninguno 2

Consideraciones de Seguridad y Abuso

• La lisdexanfetamina tiene un perfil único de menor potencial de abuso porque es un profármaco que requiere hidrólisis enzimática en el tracto gastrointestinal para liberar dextroanfetamina activa 5, 6, 3
• La lisdexanfetamina no produce niveles altos de dextroanfetamina cuando se inyecta o inhala, reduciendo significativamente el riesgo de uso indebido 6, 3
• Ambos medicamentos son sustancias controladas de Clase II con alto potencial de abuso, mal uso y adicción, y pueden llevar a sobredosis y muerte cuando se usan de manera inapropiada 5, 7
• El OROS-metilfenidato tiene un sistema resistente a la manipulación, haciéndolo particularmente adecuado para adolescentes en riesgo de abuso de sustancias 2

Efectos Adversos

• Ambos medicamentos pueden causar efectos adversos cardiovasculares similares, incluyendo aumento de presión arterial y frecuencia cardíaca, requiriendo monitoreo regular 2, 5, 7
• Las anfetaminas, incluyendo lisdexanfetamina, típicamente causan mayores efectos sobre el apetito y el sueño debido a vidas medias de excreción más prolongadas 2
• El metilfenidato causa significativamente menos alteración del sueño comparado con las anfetaminas, haciéndolo una opción lógica para pacientes con quejas de insomnio 2
• Efectos adversos comunes incluyen pérdida de apetito, insomnio, ansiedad, y problemas psiquiátricos nuevos o empeorados 2, 5, 7

Algoritmo de Selección Clínica

Para pacientes que requieren cobertura de día completo (>12 horas):

• Iniciar con lisdexanfetamina, ya que proporciona la duración más prolongada de acción (13-14 horas) 1, 3

Para pacientes con preocupaciones de insomnio o alteraciones del sueño:

• Preferir metilfenidato de liberación extendida, ya que causa menos disrupción del sueño que las anfetaminas 2
• Evitar programar cualquier dosis de metilfenidato después de las 2:00 PM 2

Para adolescentes o adultos con preocupaciones de abuso de sustancias:

• Lisdexanfetamina es la opción preferida debido a su formulación como profármaco con menor potencial de abuso 6, 3, 8
• Alternativamente, OROS-metilfenidato por su sistema resistente a manipulación 2
• Considerar no-estimulantes (atomoxetina, guanfacina) si hay trastorno activo por uso de sustancias 2, 9

Para pacientes con trastorno por uso de sustancias estimulantes:

• La lisdexanfetamina puede ser factible y efectiva, incluso reduciendo los antojos de estimulantes en algunos casos 8
• El metilfenidato puede mejorar síntomas de TDAH y retención al tratamiento en pacientes con dependencia de sustancias comórbida 2, 9

Dosificación y Titulación

Lisdexanfetamina:

• Iniciar con 10 mg una vez al día por la mañana, titular semanalmente en incrementos de 5 mg hasta 50 mg máximo 2
• La dosis promedio efectiva es 30-40 mg diarios 3, 8

Metilfenidato de liberación extendida (OROS):

• Iniciar con 18-36 mg una vez al día por la mañana 1, 2
• Titular semanalmente hasta 54-60 mg máximo en adultos 2
• 18 mg de OROS-metilfenidato equivale aproximadamente a metilfenidato 5 mg tres veces al día 2

Monitoreo Requerido

• Presión arterial y frecuencia cardíaca en cada ajuste de medicación y durante tratamiento estable a largo plazo 2, 5, 7
• Evaluación de síntomas de TDH usando escalas estandarizadas 2
• Calidad del sueño, apetito, peso, y síntomas psiquiátricos 2
• Historial cardiovascular personal y familiar antes de iniciar cualquier estimulante, específicamente muerte súbita, síndrome de Wolff-Parkinson-White, miocardiopatía hipertrófica, y síndrome de QT largo 2

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que un paciente que no responde a un estimulante no responderá al otro: aproximadamente 40% de pacientes responden solo a una clase 2
• No descontinuar tratamiento efectivo de TDAH únicamente por preocupaciones sobre "tomar medicación para siempre": el TDAH no tratado se asocia con mayor riesgo de accidentes, abuso de sustancias, criminalidad, y deterioro funcional 2
• No prescribir metilfenidato de liberación inmediata para uso "según necesidad": este enfoque carece de evidencia, crea control errático de síntomas, y socava fundamentalmente los objetivos del tratamiento 2
• No ignorar la adherencia a la medicación: las formulaciones de acción prolongada están asociadas con mejor adherencia y probablemente menor riesgo de efectos de rebote 1, 2