Dosis de Anticoagulación en Isquemia Crítica de Miembros Inferiores
Para pacientes con isquemia crítica crónica de miembros inferiores, NO se recomienda anticoagulación terapéutica; en su lugar, se debe utilizar terapia antiagregante plaquetaria única con aspirina 75-325 mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios. 1
Isquemia Crítica Crónica: Terapia Antitrombótica Recomendada
Terapia Antiagregante Plaquetaria (Primera Línea)
La anticoagulación con warfarina está contraindicada en pacientes con enfermedad arterial periférica e isquemia crítica crónica, ya que no proporciona beneficio y aumenta significativamente el riesgo de sangrado mayor cuando se añade a la terapia antiagregante. 1
Las opciones de terapia antiagregante incluyen:
- Aspirina 75-325 mg diarios como terapia antiagregante segura y efectiva para reducir el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte vascular 1
- Clopidogrel 75 mg diarios como alternativa segura y efectiva a la aspirina 1
- Terapia antiagregante dual (aspirina + clopidogrel) puede considerarse en pacientes de alto riesgo cardiovascular que NO tienen riesgo aumentado de sangrado 1
Prostanoides como Terapia Adyuvante
Para pacientes con isquemia crítica y dolor en reposo que NO son candidatos para intervención vascular, se sugiere añadir prostanoides a la terapia antiagregante, aunque con evidencia de calidad baja. 1 Los prostanoides mejoran el dolor en reposo y la cicatrización de úlceras, pero el 75% de los pacientes experimentan efectos adversos (cefalea, náuseas, vómitos, diarrea). 1
Isquemia Aguda de Miembros Inferiores: Anticoagulación Terapéutica
En contraste con la isquemia crónica, la isquemia aguda de miembros inferiores SÍ requiere anticoagulación terapéutica inmediata con heparina no fraccionada. 2
Protocolo de Anticoagulación para Isquemia Aguda
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda:
- Bolo inicial: 60 U/kg (máximo 4000 U) de heparina no fraccionada intravenosa 2
- Infusión continua: 12 U/kg/hora (máximo 1000 U/hora) 2
- Meta de aPTT: 50-70 segundos o 1.5-2.0 veces el valor control 2
- Monitoreo: aPTT a las 3,6,12 y 24 horas después de iniciar la terapia 2
- Primera medición: 4-6 horas después de iniciar la infusión 2
Monitoreo Alternativo con Anti-Xa
En pacientes con resistencia a la heparina o estados hiperinflamatorios, se recomienda monitoreo con anti-Xa con meta de 0.3-0.6 UI/mL. 2 El conteo plaquetario debe monitorearse cada dos días para detectar trombocitopenia inducida por heparina. 2
Caveat Crítico: Diferenciación Entre Isquemia Aguda y Crónica
El error más común es confundir isquemia crítica crónica con isquemia aguda. La isquemia crítica crónica se caracteriza por dolor en reposo crónico, úlceras o gangrena con enfermedad arterial oclusiva documentada objetivamente. 3 La isquemia aguda resulta de una interrupción súbita del flujo sanguíneo, típicamente por embolia o trombosis. 1
- Isquemia crónica: Antiagregantes plaquetarios únicamente 1
- Isquemia aguda: Anticoagulación terapéutica con heparina 2
Después de Revascularización
Un estudio del registro VQI con seguimiento de Medicare demostró que después de bypass infrapoplíteo para isquemia crítica crónica, la terapia antiagregante única (aspirina o clopidogrel) no fue inferior a la terapia antiagregante dual o anticoagulación más antiagregante en términos de eventos adversos mayores de la extremidad a 3 años, amputación mayor, reintervención o mortalidad. 4 Esto respalda las guías actuales que recomiendan terapia antiagregante única después de bypass de extremidad inferior. 4