What anticoagulation therapy is recommended for a patient with critical limb ischemia who has undergone a femoral artery bypass procedure?

Terapia Antitrombótica Después de Derivación Femoral

Los pacientes que se someten a derivación arterial femoral NO deben recibir anticoagulantes orales directos (ACODs) de forma rutinaria; en su lugar, deben recibir terapia antiplaquetaria única con aspirina 75-100 mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios de forma indefinida. 1, 2

Recomendaciones Basadas en el Tipo de Injerto

Derivaciones con Vena Autóloga

• La terapia antiplaquetaria única es el estándar de atención para derivaciones femoropopliteales o distales con vena autóloga 1
• La aspirina (75-100 mg diarios) o el clopidogrel (75 mg diarios) deben continuarse indefinidamente 1
• No se recomienda la anticoagulación con warfarina de forma rutinaria debido al aumento significativo del riesgo de hemorragia mayor sin beneficio claro 1, 2
• La combinación de warfarina más aspirina está contraindicada en pacientes de riesgo rutinario (Clase III, Nivel de Evidencia A) 1

Derivaciones con Injerto Protésico (PTFE)

• Para derivaciones protésicas por debajo de la rodilla, se debe considerar terapia antiplaquetaria dual (aspirina 75-100 mg + clopidogrel 75 mg) durante al menos 1 año 1, 3
• Esta combinación reduce significativamente la oclusión del injerto (32% vs 47% con aspirina sola; P=0.02) y la tasa de amputación (9.4% vs 19.2% con aspirina sola; P=0.03) sin aumentar la hemorragia mayor 3
• Después de 1 año, se puede considerar la transición a monoterapia antiplaquetaria 1, 3

Situaciones Especiales que Podrían Justificar Anticoagulación

Pacientes de Alto Riesgo de Oclusión

• En pacientes con riesgo muy alto de oclusión del injerto y pérdida de extremidad, se puede considerar warfarina más aspirina (Clase IIb, Nivel de Evidencia B) 1, 4
• Los factores de alto riesgo incluyen: flujo de salida deficiente, múltiples cirugías previas fallidas, o injertos venosos de calidad subóptima 1

Enfermedad Arterial Periférica con Indicación Cardiovascular Concomitante

• Rivaroxabán 2.5 mg dos veces al día más aspirina 75-100 mg diarios está aprobado por la FDA para reducir eventos trombóticos vasculares mayores en pacientes con EAP, incluyendo aquellos después de revascularización de extremidad inferior 5
• Esta combinación debe iniciarse una vez que se haya establecido la hemostasia después del procedimiento 5
• Esta indicación es para reducir el riesgo cardiovascular global (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, isquemia aguda de extremidad, amputación mayor), no específicamente para la permeabilidad del injerto 5

Contraindicaciones Absolutas para ACODs

• Los ACODs NO están indicados para la permeabilidad del injerto después de derivación arterial en pacientes sin otras indicaciones de anticoagulación 2
• La anticoagulación terapéutica con warfarina está contraindicada cuando se combina con terapia antiplaquetaria en pacientes de riesgo estándar (aumenta significativamente el sangrado sin beneficio) 1, 2

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Identificar el tipo de injerto

• Vena autóloga → Monoterapia antiplaquetaria indefinida 1
• PTFE por encima de la rodilla → Monoterapia antiplaquetaria indefinida 1
• PTFE por debajo de la rodilla → Terapia dual (aspirina + clopidogrel) por 1 año, luego monoterapia 1, 3

Paso 2: Evaluar factores de riesgo cardiovascular

• Si el paciente tiene EAP sintomática con alto riesgo cardiovascular → Considerar rivaroxabán 2.5 mg BID + aspirina (en lugar de monoterapia antiplaquetaria) 5
• Si el paciente tiene riesgo cardiovascular estándar → Continuar con monoterapia antiplaquetaria 1

Paso 3: Evaluar riesgo de oclusión del injerto

• Riesgo estándar → NO agregar anticoagulación 1, 2
• Riesgo muy alto (flujo de salida pobre, múltiples cirugías fallidas) → Considerar warfarina + aspirina solo en casos seleccionados 1, 4

Trampas Comunes a Evitar

• No confundir isquemia aguda con isquemia crónica: La isquemia aguda de extremidad requiere anticoagulación terapéutica inmediata con heparina no fraccionada 1, 2, 6; la isquemia crítica crónica después de derivación requiere solo terapia antiplaquetaria 1, 2
• No usar ACODs de forma rutinaria para permeabilidad del injerto: No hay evidencia de Clase I que respalde el uso rutinario de ACODs para mantener la permeabilidad del injerto después de derivación 2, 7
• No prolongar la terapia dual más allá de 1 año en injertos protésicos: Aumenta el riesgo de sangrado sin beneficio adicional demostrado 1, 3
• No combinar warfarina con antiplaquetarios en pacientes de riesgo estándar: Esta combinación está contraindicada debido al aumento significativo de hemorragia mayor 1, 2