Anticuerpos Monoclonales y Fármacos que Producen PTI
Fármacos que Inducen PTI
La quinina es el fármaco más notoriamente asociado con PTI inducida por medicamentos, causando trombocitopenia severa incluyendo PTI y síndrome hemolítico urémico/púrpura trombocitopénica trombótica (SHU/PTT). 1
Medicamentos Asociados con PTI Secundaria
La PTI secundaria puede ser causada por:
- Quinina: Produce trombocitopenia severa, PTI y SHU/PTT; debe discontinuarse inmediatamente si se desarrolla trombocitopenia 1
- Efectos secundarios de administración de fármacos (categoría general reconocida en guías) 2
- Vacunas con virus vivos atenuados: Pueden asociarse con trombocitopenia transitoria 2
- Interferón: En pacientes con hepatitis C, puede empeorar la trombocitopenia, requiriendo monitoreo estrecho del conteo plaquetario 2
Anticuerpos Monoclonales en el Tratamiento de PTI
Rituximab (Anti-CD20)
Rituximab es el anticuerpo monoclonal más establecido para PTI refractaria, produciendo respuestas sostenidas >3-5 años en 15-20% de los respondedores. 3
Indicaciones y Eficacia
- Para PTI >12 meses de duración: Preferir rituximab sobre esplenectomía debido a riesgos operatorios y naturaleza irreversible de la cirugía 3
- Respuestas a corto plazo: 50-60% de pacientes responden inicialmente 2
- Respuestas duraderas: 20-30% mantienen respuesta a largo plazo 2
- Puede considerarse: Para pacientes con riesgo de sangrado que han fallado una línea de terapia como corticosteroides, IgIV o esplenectomía 2
Perfil de Seguridad
- Toxicidades relacionadas con infusión: Incluyen tormentas de citoquinas 2
- Hipogammaglobulinemia: El riesgo aumenta solo después de varios ciclos de terapia 2
- Complicaciones raras pero letales:
- Reduce eficacia de vacunaciones concomitantes 2
Anticuerpos Monoclonales Anti-CD20 Alternativos
Obinutuzumab y ofatumumab son alternativas humanizadas efectivas a rituximab, particularmente cuando hay reacciones de hipersensibilidad severas o enfermedad del suero inducida por rituximab. 4
Indicaciones para Terapias Anti-CD20 Alternativas
- Reacciones relacionadas con infusión severas a rituximab 4
- Enfermedad del suero aguda inducida por rituximab 4
- Duración corta de remisión con rituximab 4
Eficacia de Obinutuzumab y Ofatumumab
- Todos los pacientes alcanzaron remisión (actividad ADAMTS13 ≥30 UI/dL) después de una mediana de 15 días 4
- 92% de episodios lograron remisión completa (≥60 UI/dL) 4
- Supervivencia libre de recaída: Mediana de 17.4 meses 4
- Respuesta a retratamiento: Todos los pacientes continuaron respondiendo al mismo fármaco en caso de recaída 4
Perfil de Seguridad Mejorado
- Eventos adversos en solo 15% de episodios de tratamiento: Dos infecciones y dos reacciones a infusión 4
- Ausencia de reacciones de hipersensibilidad significativas 4
- Normalización sostenida de ADAMTS13 4
Manejo de PTI Inducida por Fármacos
Principio Fundamental
Discontinuar inmediatamente el agente causante es el paso más crítico en el manejo de PTI inducida por fármacos. 1
Tratamiento de Primera Línea
Para PTI sintomática con conteo plaquetario <30 × 10⁹/L:
- Dexametasona en dosis altas: 40 mg/día por 4 días, ofrece tasas de respuesta inicial superiores (hasta 90%) comparado con prednisona convencional 3, 5, 6
- Prednisona: 0.5-2 mg/kg/día produce respuesta inicial en 70-80% de pacientes 6
- IgIV: 1 g/kg dosis única cuando se requiere aumento rápido de plaquetas (dentro de 24 horas) o si los corticosteroides están contraindicados 3, 6
Meta de Tratamiento
- Conteo plaquetario objetivo: 30-50 × 10⁹/L para reducir riesgo de sangrado, no normalizar conteos 3, 6
- Tratamiento raramente necesario: Si conteo plaquetario >50 × 10⁹/L a menos que haya sangrado activo, cirugía planeada, comorbilidades que predispongan a sangrado, o necesidad de anticoagulación 6
Advertencias Importantes
- Monitorear hemoglobina y hematocrito en PTI inducida por quinina debido a riesgo de anemia hemolítica 1
- Evitar uso prolongado de corticosteroides (>6-8 semanas) debido a morbilidad sustancial 5
- Pacientes en terapia antiplaquetaria: Objetivo de umbral plaquetario más alto (>50 × 10⁹/L) para compensar riesgo aumentado de sangrado 6