What is the management plan for a patient with a neuroendocrine tumor (NET) and lung involvement characterized by ground-glass opacifications and interstitial abnormalities?

Behandeling van NET met matglasafwijkingen en interstitiële longafwijkingen

Primaire diagnostische overwegingen

De matglasafwijkingen en interstitiële afwijkingen zijn waarschijnlijk niet gerelateerd aan de NET zelf, maar vertegenwoordigen een apart longproces dat parallel moet worden geëvalueerd en behandeld. Pulmonale neuro-endocriene tumoren presenteren zich typisch als solide laesies in de grote bronchi (70%) of perifeer in de long, niet als matglasafwijkingen of interstitiële patronen 1.

Differentiaaldiagnose van de interstitiële afwijkingen

• Bilaterale interstitiële opaciteiten kunnen pulmonaal oedeem vertegenwoordigen (hydrostatisch bij hartfalen of permeabiliteits-gerelateerd), gekenmerkt door uitbreiding van het bindweefsel rond luchtwegen en vaten 2
• Interstitial Lung Disease (ILD) moet worden overwogen wanneer fibrotische afwijkingen >5% van het totale longvolume beslaan, progressieve fibrotische afwijkingen op seriële CT-scans aanwezig zijn, of een major fibrotisch ILD-patroon (UIP/waarschijnlijk UIP, fibrotische hypersensitiviteitspneumonitis, of fibrotische NSIP) wordt gezien 3
• Interstitial Lung Abnormalities (ILA) worden gediagnosticeerd bij niet-afhankelijke bilaterale parenchymale afwijkingen die ≤5% van een longzone beslaan 3

Diagnostisch algoritme

Stap 1: Karakteriseer beide processen afzonderlijk

Voor de NET:

• Contrast-CT is de diagnostische gouden standaard voor pulmonale carcinoïden 1
• Pathologisch onderzoek is verplicht voor correcte classificatie in typisch carcinoïd (TC) of atypisch carcinoïd (AC) 1
• Somatostatine receptor imaging visualiseert bijna 80% van de primaire tumoren en is het meest sensitief voor metastatische ziekte 1
• Plasma chromogranine A kan verhoogd zijn bij pulmonale carcinoïden 1

Voor de interstitiële afwijkingen:

• Vraag specifiek naar hoest en dyspneu bij inspanning, zelfs bij schijnbaar asymptomatische patiënten, aangezien 37,1% van ILA-patiënten dyspneu bij inspanning heeft 3
• Baseline longfunctietesten (FVC, TLC, DLCO) moeten worden gemeten om een baseline voor toekomstige vergelijking vast te stellen 3
• Risicofactor-assessment inclusief screening voor bindweefselziekten en documentatie van blootstellingsgeschiedenis moet worden uitgevoerd 3
• Overweeg bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage indien patiënt geen adequaat sputum kan produceren, initiële sputumstudies negatief zijn ondanks hoge klinische verdenking 4

Stap 2: Behandeling NET (primair proces)

Voor gelokaliseerde ziekte:

• Chirurgie is de behandeling van keuze met als doel de tumor te verwijderen en zoveel mogelijk longweefsel te behouden 1
• Lobectomie of sleeve-resectie zijn de chirurgische technieken van keuze 1
• Pneumonectomie moet worden vermeden behalve in geselecteerde gevallen 1
• Systemische lymfeklier-dissectie moet worden uitgevoerd aangezien lymfekliermetastasen aanwezig kunnen zijn in maximaal 25% van TC-gevallen en >50% bij AC 1

Voor gemetastaseerde/niet-resectabele ziekte:

• Somatostatine-analogen zijn eerstelijnsbehandeling voor carcinoïd syndroom en kunnen worden overwogen als eerstelijns systemische antiproliferatieve behandeling bij niet-resectabele pulmonale carcinoïden, met name bij low-grade TC en AC 1
• Temozolomide alleen of in combinatie met capecitabine heeft het meeste klinische voordeel aangetoond bij progressieve pulmonale carcinoïden 1
• Everolimus (mTOR-remmer) kan worden overwogen met objectieve responspercentages van 5-10% en voornamelijk ziektesstabilisatie 1
• Locoregionale of radiotargeted therapieën moeten worden overwogen voor metastatische ziekte 1
• Peptide receptor radiotherapie (PRRT) is een optie bij patiënten met tumoren die een hoog gehalte aan somatostatine-receptoren vertonen 1
• Cisplatinum en etoposide-combinatie wordt voornamelijk gebruikt bij hoog-prolifererende tumoren 1

Stap 3: Behandeling interstitiële afwijkingen (parallel proces)

Bij pulmonaal oedeem:

• Patiënten met matig tot ernstig pulmonaal oedeem moeten worden behandeld met furosemide in combinatie met nitraattherapie, wat geassocieerd is met de hoogste frequentie van klinische verbetering 2
• Nitraten zoals sublinguaal nitroglycerine 0,4-0,6 mg herhaald elke 5-10 minuten moeten worden overwogen als initiële therapie naast furosemide 2
• Agressieve diuretica-monotherapie is onwaarschijnlijk effectief om endotracheale intubatie te voorkomen vergeleken met agressieve nitraat-monotherapie 2
• Monitor op potentiële bijwerkingen, inclusief verslechtering van nierfunctie 2

Bij ILD-diagnose:

• Voor idiopathische pulmonale fibrose (IPF): antifibrotische therapie met nintedanib of pirfenidon wordt aanbevolen 3
• Voor bindweefselziekte-ILD: eerstelijnsopties omvatten mycofenolaatmofetil, azathioprine, rituximab, of cyclofosfamide, met tocilizumab conditioneel aanbevolen voor SSc-ILD en gemengde CTD-ILD 3
• Rookstop is de meest effectieve interventie voor rook-gerelateerde ILD en moet worden gecombineerd met farmacotherapie en gedragsondersteuning 3
• Gestructureerde oefentherapie, supplementaire zuurstof, en influenza- en pneumokokkenvaccinaties worden aanbevolen voor alle ILD-patiënten 3
• Overweeg longtransplantatie-verwijzing bij progressieve ziekte, met mediane overleving 5,2-6,7 jaar post-transplantatie versus <2 jaar zonder transplantatie bij gevorderde ILD 3

Bij ILA-diagnose:

• Implementeer een monitoringstrategie gebaseerd op progressierisico, waarbij hoog-risico kenmerken proactieve seriële monitoring vereisen 3
• Monitor op progressie naar meer uitgebreide ziektepatronen, zoals ontwikkeling van fibrotische veranderingen die kunnen wijzen op progressie naar interstitiële longziekte 4

Belangrijke valkuilen

• Verwar de matglasafwijkingen niet met de NET-presentatie - pulmonale NETs presenteren zich als solide laesies, niet als matglas- of interstitiële patronen 1
• Carcinoïd crisis kan optreden na bronchoscopische biopsie, laser-disobliteratie, chirurgische manipulatie of PRRT bij eerder asymptomatische patiënten 1
• Patiënten die furosemide krijgen kunnen een voorbijgaande verslechtering van hemodynamiek ervaren gedurende 1-2 uur na behandeling 2
• Na primaire chirurgie moeten patiënten met TC en AC minstens jaarlijks worden gevolgd tot 15 jaar om chirurgisch behandelbare recidieven te detecteren 1
• Biochemische markers zoals chromogranine A en NSE moeten elke 3-6 maanden worden bepaald (in gevallen met verhoogde waarden bij baseline), en CT moet eenmaal per jaar worden uitgevoerd bij atypisch en elke 2 of 3 jaar bij typisch carcinoïd 1

Multidisciplinaire aanpak

Alle patiënten met pulmonale NETs moeten worden verwezen naar een centrum met specifieke interesse/expertise in NETs en moeten worden beheerd door een multidisciplinair tumorboard 1. Dit team moet bestaan uit medische en radiatie-oncologen, chirurgen, pathologen, pulmonologen, endocrinologen en interventionele radiologen 5.