What is the best management approach for a patient with equinus cavovarus deformity, peroneal contracture, and peroneal neuropathy, who has difficulty walking, experiences pain in the feet and legs, and has poor proprioception in the right foot, with a history of methamphetamine use and prolonged immobility?

Prise en charge du pied équin cavovarus avec neuropathie péronière

Le patient nécessite une approche chirurgicale combinée incluant une ostéotomie calcanéenne de latéralisation, une libération de la gaine péronière avec réparation tendineuse, et potentiellement une ostéotomie du premier métatarsien, accompagnée d'une rééducation intensive axée sur la proprioception et la mobilité. 1

Évaluation initiale prioritaire

Exclusion des urgences vasculaires

• Vérifier immédiatement les pouls distaux - l'absence de pouls avec des symptômes unilatéraux constitue une urgence vasculaire nécessitant une consultation chirurgicale dans les 6 heures pour prévenir la perte tissulaire irréversible. 2
• Rechercher les "6 P" de l'ischémie aiguë: absence de pouls, pâleur, paresthésies, paralysie, froideur et douleur. 2
• Si les pouls sont présents, procéder à l'évaluation orthopédique et neurologique. 2

Évaluation de la déformation et des tendons péroniers

• La combinaison de douleur rétrofibulaire, instabilité de cheville et déformation cavovarus doit alerter sur une déchirure des tendons péroniers - cette présentation justifie une intervention chirurgicale. 3
• L'imagerie révèle typiquement un amincissement du tendon court péronier et une hypertrophie du tendon long péronier dans ce contexte. 1
• La contracture péronière avec neuropathie crée un déséquilibre musculaire aggravant la supination et l'instabilité. 1

Stratégie chirurgicale recommandée

Correction osseuse

L'ostéotomie calcanéenne de latéralisation est essentielle pour corriger le varus de l'arrière-pied et réduire la supination pathologique qui aggrave la tendinopathie péronière et les entorses récurrentes. 1

• L'ostéotomie en V de Japas du tarse peut être considérée chez les adolescents avec déformation rigide, donnant des résultats excellents ou bons dans 78% des cas. 4
• Une ostéotomie de dorsiflexion du premier métatarsien corrige l'arc longitudinal médial élevé (angle de Meary). 1
• Attention: Les patients avec équin rigide de l'arrière-pied ont des résultats compromis et peuvent nécessiter une arthrodèse triple ou une ostéotomie de Dwyer en sauvetage. 4

Traitement des tendons péroniers

• Incision de la gaine péronière et réparation du tendon court péronier sont nécessaires pour traiter la tendinopathie concomitante. 1
• Lorsque les deux tendons péroniers sont déchirés, 91% des patients retrouvent une force musculaire péronière normale ou modérée après réparation chirurgicale appropriée. 3
• Traiter simultanément toutes les causes primaires ou contributives de la déchirure tendineuse, incluant l'instabilité de cheville et la déformation varus. 3

Rééducation et approches conservatrices complémentaires

Mobilisation précoce et prévention des complications

• La mobilisation précoce est favorisée car l'immobilité prolongée peut entraîner des contractures, des complications orthopédiques et des paralysies de pression. 5
• Une surveillance étroite pendant la transition vers la position assise ou debout est nécessaire car certains patients présentent une aggravation neurologique au mouvement. 5

Stratégies de rééducation pour la proprioception

• Engager le patient dans des tâches favorisant le mouvement normal, l'alignement optimal et la mise en charge équilibrée - incluant les transferts, passage assis-debout, et activités debout. 5
• Encourager une répartition uniforme du poids en position assise, lors des transferts, debout et en marchant pour normaliser les schémas de mouvement. 5
• Éviter les postures prolongeant le positionnement articulaire en fin d'amplitude (flexion complète de hanche, genou ou cheville en position assise). 5

Protection du nerf péronier

• Utiliser un rembourrage spécifique pour prévenir le contact du nerf péronier (à la tête fibulaire) avec une surface dure - cela peut diminuer le risque de neuropathie péronière. 5
• La pression prolongée sur le nerf péronier au niveau de la hanche et des articulations du genou doit être considérée. 5

Gestion de la douleur et orthèses

• Les orthèses plantaires préfabriquées peuvent être prescrites aux patients répondant favorablement aux tests directionnels de traitement, personnalisées pour le confort en modifiant la densité et la géométrie. 5
• Stratégies réduisant l'hyperactivité musculaire, la douleur et la fatigue: techniques de relaxation musculaire, soutien du membre affecté au repos, utilisation d'oreillers ou de meubles pour supporter le poids du membre. 5

Considérations spécifiques au contexte

Impact de l'immobilité prolongée et toxicomanie

• L'immobilité prolongée augmente le risque de thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, escarres de pression et contractures. 5
• L'hydratation adéquate est importante car la déshydratation est une cause potentielle de thrombose veineuse profonde après immobilité. 5

Pronostic et suivi

• À un an de suivi post-chirurgical, on peut s'attendre à une correction de l'angle de Meary à 0°, une correction de l'inclinaison calcanéenne à 20°, et une amélioration du varus de l'arrière-pied. 1
• Les scores fonctionnels peuvent atteindre le maximum avec absence de douleur et d'instabilité à la marche. 1

Pièges à éviter

• Ne pas ignorer la déformation cavovarus sous-jacente lors du traitement de la tendinopathie péronière - traiter uniquement le tendon sans corriger la déformation osseuse entraîne de mauvais résultats. 1
• Éviter l'attelle/immobilisation prolongée qui peut prévenir la restauration du mouvement normal, augmenter l'utilisation des muscles accessoires, favoriser le déconditionnement musculaire et augmenter la douleur. 5
• Ne pas négliger l'évaluation neurologique complète - 66% des pieds cavovarus résultent de maladies neurologiques subtiles qui ne deviennent évidentes que plus tard. 6