What is the optimal approach to managing a patient on a dual insulin regimen consisting of NPH (Neutral Protamine Hagedorn) and rapid-acting insulin?

Titulación de Esquema Doble de Insulina NPH y de Acción Rápida

Dosis Inicial del Esquema Doble

Para titular un esquema doble de insulina NPH con insulina de acción rápida, divida la dosis total de NPH en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena, agregando 4 unidades de insulina de acción rápida a cada inyección o el 10% de la dosis reducida de NPH para cobertura prandial. 1

Conversión desde NPH de una sola dosis nocturna:

• Reduzca la dosis total de NPH al 80% de la dosis nocturna actual antes de dividirla 1
• Ejemplo: Si usa 30 unidades de NPH nocturna, reduzca a 24 unidades totales, luego divida en 16 unidades (mañana) y 8 unidades (cena) 1
• Esta reducción previene hipoglucemia durante la transición debido a los diferentes perfiles farmacocinéticos 2

Adición de insulina de acción rápida:

• Agregue 4 unidades de insulina de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) antes de cada comida principal 1
• Alternativamente, calcule el 10% de la dosis reducida de NPH y agregue esa cantidad antes de cada comida 1
• Las insulinas de acción rápida controlan mejor las excursiones postprandiales que la insulina humana regular debido a su perfil farmacocinético más cercano a la secreción endógena 3

Protocolo de Titulación

Ajuste de NPH:

• Monitoree la glucosa plasmática en ayunas para evaluar la dosis de NPH nocturna 2
• Aumente 2 unidades cada 3 días si la glucosa permanece por encima del objetivo sin hipoglucemia 1, 2
• La glucosa en ayunas objetivo es <130 mg/dL 4

Ajuste de insulina de acción rápida:

• Monitoree la glucosa postprandial (2 horas después de las comidas) para titular la insulina prandial 5
• Aumente 1-2 unidades de la dosis preprandial correspondiente si la glucosa postprandial permanece elevada 5
• Las insulinas de acción rápida deben administrarse 0-15 minutos antes de las comidas 5, 3

Manejo de hipoglucemia:

• Si ocurre hipoglucemia, determine la causa 1, 4
• Si no hay razón clara, reduzca la dosis correspondiente en 10-20% 1, 4, 2
• No espere para hacer ajustes si se presenta hipoglucemia (<70 mg/dL) 4

Consideraciones Críticas del Esquema 2/3:1/3

Nunca divida las dosis de NPH en partes iguales entre mañana y noche—la proporción 2/3:1/3 es esencial porque considera la mayor sensibilidad a la insulina durante la noche y reduce el riesgo de hipoglucemia nocturna. 1

Razones para esta distribución:

• La dosis matutina mayor cubre las necesidades diurnas cuando la resistencia a la insulina es mayor 1
• La dosis nocturna menor previene hipoglucemia durante el sueño cuando la sensibilidad a la insulina aumenta 1
• Este patrón imita mejor la secreción fisiológica de insulina 6

Monitoreo Requerido

Frecuencia de automonitoreo:

• Mínimo 4 veces al día: en ayunas, antes de comidas principales, y ocasionalmente 2 horas postprandial 5, 6
• Durante los primeros 3 días después de cambios de dosis, considere monitoreo cada 2-4 horas para identificar patrones 4

Objetivos glucémicos:

• Glucosa en ayunas: <130 mg/dL 4
• Glucosa diurna: 140-180 mg/dL 4
• HbA1c: <7.5% (individualizar según el paciente) 5

Errores Comunes a Evitar

• No mantenga la misma dosis total diaria al convertir de una a dos dosis—siempre reduzca primero al 80% 1
• No administre NPH a la hora de dormir inicialmente—use la división 2/3 mañana, 1/3 antes de la cena 2
• No retrase los ajustes de dosis—reevalúe cada 3 días y titule según patrones glucémicos 2
• No inyecte en áreas de lipohipertrofia—esto distorsiona la absorción de insulina 5

Cuándo Considerar Modificaciones del Esquema

Si la HbA1c permanece por encima del objetivo:

• Verifique que la dosis de NPH nocturna esté optimizada (glucosa en ayunas en objetivo) 1
• Si la glucosa postprandial permanece elevada a pesar de ajustes, aumente progresivamente la insulina de acción rápida preprandial 1
• Considere agregar metformina si no está contraindicada—reduce el aumento de peso y las dosis de insulina 5, 7

Ventajas del esquema análogo completo:

• La combinación de análogos de acción rápida con insulina basal análoga (en lugar de NPH) reduce más la HbA1c que los esquemas con insulina humana 3
• Los análogos de acción rápida tienen menor riesgo de hipoglucemia comparados con insulina humana regular 8, 3
• Sin embargo, NPH sigue siendo apropiada cuando el costo es una barrera 2

Educación del Paciente

• Instruya sobre el reconocimiento y tratamiento de hipoglucemia 2
• Prescriba glucagón para emergencias 2
• Enseñe rotación correcta de sitios de inyección para prevenir lipohipertrofia 5
• Use agujas de 4-6 mm—son seguras, efectivas y menos dolorosas 5
• Aunque no se recomienda, si el paciente reutiliza agujas por razones económicas, advierta sobre el riesgo aumentado de lipohipertrofia 5