Guías para el Manejo de la Apendicitis Aguda
La apendicectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para la apendicitis aguda, ofreciendo menor dolor postoperatorio, menos infecciones de sitio quirúrgico, estancia hospitalaria más corta y retorno más rápido al trabajo comparado con la cirugía abierta. 1, 2
Manejo Quirúrgico: Tratamiento Estándar
Apendicitis No Complicada
- Realizar apendicectomía dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico para apendicitis no complicada 1, 2
- La cirugía laparoscópica es superior a la cirugía abierta en múltiples aspectos: reduce las infecciones de herida quirúrgica (RR 0.25), acorta la estancia hospitalaria, disminuye el dolor postoperatorio y permite retorno más temprano a las actividades 1
- El único riesgo ligeramente aumentado con laparoscopia es la formación de abscesos intraabdominales, aunque esta diferencia ha desaparecido en estudios más recientes (después de 2001) 1
Apendicitis Complicada
- Realizar apendicectomía temprana dentro de 8 horas para apendicitis complicada (con perforación, gangrena o peritonitis) 1, 2
- La cirugía temprana reduce la morbilidad y mortalidad comparada con el retraso quirúrgico 1
- Cuando existe experiencia laparoscópica avanzada disponible, la apendicectomía laparoscópica inmediata es preferible sobre el manejo conservador, reduciendo reingresos e intervenciones adicionales 2
Antibióticos Perioperatorios
- Administrar una dosis única preoperatoria de antibióticos de amplio espectro 0-60 minutos antes de la incisión 2, 3
- No se requieren antibióticos postoperatorios para casos no complicados - esta es una recomendación fuerte con evidencia de alta calidad 2, 3
- Para apendicitis complicada con control adecuado del foco infeccioso, descontinuar antibióticos después de 3-5 días máximo 2, 3
Manejo No Operatorio con Antibióticos Solos
Criterios de Selección Estrictos
El tratamiento antibiótico solo puede considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con apendicitis no complicada, pero debe entenderse que tiene limitaciones significativas:
- Confirmación por imagen de diámetro apendicular <13 mm 2, 4
- Ausencia de apendicolito en la tomografía - crítico, ya que los apendicolitos predicen 40-60% de tasa de falla 2, 5, 4
- Estabilidad clínica sin signos de sepsis, peritonitis o perforación 3, 5
- Edad preferiblemente <40 años 3
Régimen Antibiótico
Terapia intravenosa inicial:
- Amoxicilina-clavulanato 1.2-2.2g cada 6 horas, O
- Ceftriaxona 2g diario más metronidazol 500mg cada 6 horas 2, 3, 5
Para alergia a betalactámicos:
- Ciprofloxacino 400mg IV cada 8 horas más metronidazol 500mg IV cada 6 horas, O
- Moxifloxacino 400mg IV cada 24 horas 5
Transición a antibióticos orales después de 48-72 horas con mejoría clínica:
- Moxifloxacino 400mg oral una vez al día, O
- Amoxicilina-clavulanato 875mg/125mg oral cada 12 horas, O
- Ciprofloxacino 500mg oral dos veces al día más metronidazol 500mg oral tres veces al día 3, 5
Duración total: 7-10 días 2, 3, 5
Resultados Esperados y Limitaciones Importantes
- Éxito inicial: 70-88.5% de pacientes evitan cirugía 2, 3, 6
- Éxito a un año: solo 63-73% permanecen libres de cirugía 2, 3, 6, 7
- Comparado con cirugía: 97% de resultados óptimos a un año 2, 3
- Riesgo de recurrencia: 23-39% a 5 años, con 11-14% recurriendo en el primer año 3, 5
- El tratamiento antibiótico puede aumentar las apendicectomías negativas subsecuentes (RR 3.16) 6
Manejo de Apendicitis Complicada con Absceso/Flemón
Cuando existe experiencia laparoscópica avanzada:
- Proceder con apendicectomía laparoscópica como tratamiento de primera línea 2
- Mantener umbral bajo para conversión a cirugía abierta si es necesario 2
Si no hay experiencia laparoscópica avanzada:
- Manejo no operatorio con antibióticos IV más drenaje percutáneo (si el absceso es accesible) 2
- Considerar apendicectomía de intervalo después de 6-8 semanas, aunque esto es controversial 8
Poblaciones Especiales
Pacientes Inmunocomprometidos y Trasplantados
- Manejo operatorio fuertemente preferido sobre tratamiento conservador debido a altas tasas de apendicitis complicada 2
- Realizar apendicectomía lo antes posible, típicamente dentro de 24 horas 2
- La tasa de perforación es 8.2% y aumenta dramáticamente si la cirugía se retrasa más de 24 horas 2
- Preferir apendicectomía laparoscópica cuando sea factible 2
Pacientes Pediátricos
- No retrasar apendicectomía más allá de 24 horas para apendicitis no complicada 1
- Para apendicitis complicada, realizar apendicectomía temprana dentro de 8 horas 1
Mujeres Embarazadas
- Proceder con apendicectomía oportuna para disminuir riesgo de complicaciones 9
- La cirugía laparoscópica puede realizarse de manera segura, aunque las ventajas son menores comparadas con el riesgo de pérdida fetal 1
Errores Comunes y Precauciones Críticas
Antibióticos a Evitar
- Evitar ampicilina-sulbactam debido a tasas de resistencia de E. coli >20% 2
- Evitar cefotetan o clindamicina por resistencia creciente de Bacteroides fragilis 2
- Administrar piperacilina-tazobactam y aminoglucósidos por separado 2
Contraindicaciones Absolutas para Manejo No Operatorio
- Presencia de apendicolito en imagen - aumenta tasa de falla a 40-60% y obliga a manejo quirúrgico 2, 5, 4
- Signos de apendicitis complicada (perforación, absceso, peritonitis) 5
- Diámetro apendicular >13mm con efecto de masa 4
- Pacientes inmunocomprometidos o trasplantados 2
Vigilancia del Tratamiento Antibiótico
- Si no hay mejoría clínica dentro de 24-48 horas con antibióticos, proceder inmediatamente a cirugía 1
- Informar a los pacientes que eligen tratamiento antibiótico sobre el riesgo significativo de recurrencia (casi 1 de cada 3 pacientes) y necesidad potencial de cirugía futura 3, 5, 6
- Considerar seguimiento a largo plazo para descartar malignidad (incidencia 0.3% en grupo antibiótico) 6