Titulación de Insulina NPH y Dosis Máxima
La insulina NPH se titula aumentando 1-2 unidades o 10-15% de la dosis cada 3 días hasta alcanzar las metas glucémicas, sin una dosis máxima absoluta establecida—la dosis se determina por las necesidades individuales del paciente. 1
Protocolo de Titulación de NPH
Dosis Inicial
- Iniciar con 0.1-0.2 unidades/kg/día (aproximadamente 7-14 unidades para un paciente de 68 kg) 2
- Para hiperglucemia inducida por esteroides, administrar en la mañana para coincidir con el pico de acción del glucocorticoide 2
- Si se convierte de NPH nocturna a matutina, usar 80% de la dosis nocturna actual 1, 2
Ajustes de Dosis al Alza
- Aumentar 1-2 unidades cada 3 días si la glucosa permanece elevada 1, 3
- Alternativamente, aumentar 10-15% de la dosis actual 1, 3
- Para pacientes con glucocorticoides en dosis altas, pueden requerir 40-60% más insulina que la dosificación estándar 2
Ajustes de Dosis a la Baja
- Si ocurre hipoglucemia sin causa clara, reducir la dosis 10-20% 1, 2, 3
- Si A1C <8% (<64 mmol/mol), considerar reducir la dosis basal en 4 unidades/día o 10% 1
- Durante la reducción de esteroides, reducir NPH 10-20% para prevenir hipoglucemia 2
Consideraciones sobre Dosis Máxima
No existe una dosis máxima absoluta de NPH—la dosis se titula según las necesidades individuales del paciente hasta alcanzar el control glucémico adecuado. 1 Los pacientes con resistencia a la insulina, obesidad o en terapia con esteroides pueden requerir dosis significativamente más altas.
Señales de Sobrebasalización
- Diferencial elevado entre glucosa nocturna-matutina 1
- Diferencial elevado entre glucosa postprandial-preprandial 1
- Hipoglucemia (consciente o inconsciente) 1
- Alta variabilidad glucémica 1
Cuando aparecen estas señales, considerar terapias adyuvantes (agonistas GLP-1 RA o GIP/GLP-1 RA) en lugar de continuar aumentando la dosis basal 1
Esquemas de Dosificación
NPH Una Vez al Día
- Administración matutina para hiperglucemia inducida por esteroides 2
- Administración nocturna para diabetes tipo 2 convencional 1
NPH Dos Veces al Día
- 2/3 de la dosis antes del desayuno 1
- 1/3 de la dosis antes de la cena 1
- Considerar este esquema si la NPH nocturna no controla adecuadamente la hiperglucemia diurna 1, 2
NPH Tres Veces al Día
- Para pacientes con nutrición enteral continua, puede administrarse cada 8 horas 4
- Sin embargo, estudios recientes sugieren que NPH cada 12 horas es igualmente efectiva con menos inyecciones 4
Monitoreo Durante la Titulación
- Monitorear glucosa cada 2-4 horas durante las primeras 24-48 horas después de ajustes 2, 3
- Meta de glucosa en ayunas: <130 mg/dL 2
- Meta de glucosa diurna: 140-180 mg/dL 2
- Si el paciente está NPO, monitoreo más frecuente por mayor riesgo de hipoglucemia 2
Trampas Comunes a Evitar
- No usar insulina en escala móvil como única terapia—es inefectiva y potencialmente peligrosa 5
- No continuar aumentando NPH indefinidamente si hay señales de sobrebasalización—agregar insulina prandial o terapias adyuvantes 1
- Reducir o suspender NPH si se interrumpe la alimentación enteral, ya que NPH tiene duración de acción de 12-18 horas 3
- Considerar cambio a análogo basal de acción prolongada si hay hipoglucemia frecuente o el paciente olvida dosis vespertinas 1
Intensificación del Tratamiento
Si A1C permanece por encima de la meta con NPH optimizada:
- Agregar insulina prandial con la comida más grande o la que cause mayor excursión glucémica 1
- Iniciar con 4 unidades o 10% de la dosis basal 1
- Considerar plan de insulina premezclada o auto-mezclada para reducir número de inyecciones 1
- Proceder a esquema basal-bolo completo (insulina basal + insulina prandial con cada comida) si es necesario 1