Manejo de la Avulsión del Ligamento Deltoideo y Tendón Patelar
Recomendación Principal
La avulsión distal del tendón patelar requiere reparación quirúrgica urgente con sutura aumentada, y debe alertar inmediatamente sobre lesiones ligamentosas múltiples asociadas que requieren evaluación por resonancia magnética. 1
Evaluación Inicial Crítica
Radiografías como Primer Paso
- Obtenga radiografías laterales de rodilla inmediatamente para confirmar la avulsión del tendón patelar 1, 2
- Las radiografías de tobillo son el estudio inicial apropiado para evaluar la lesión del ligamento deltoideo 3, 4
Señales de Alerta de Trauma de Alta Energía
La avulsión distal del tendón patelar en adultos sanos es extremadamente rara y está asociada con disrupción multiligamentosa en el 100% de los casos. 1 Específicamente:
- Evalúe inmediatamente el estado neurovascular para descartar luxación oculta de rodilla 1
- Monitoree activamente para síndrome compartimental 1
- La presencia de avulsión distal debe considerarse una lesión de alta energía hasta que se demuestre lo contrario 1
Protocolo de Imagen Avanzada
Resonancia Magnética sin Contraste - Estudio Obligatorio
Ordene resonancia magnética sin contraste intravenoso de rodilla en todos los casos de avulsión distal del tendón patelar para identificar lesiones ligamentosas asociadas. 1, 2 La resonancia magnética es necesaria porque:
- Detecta lesiones del LCA presentes en casos reportados 2
- Identifica contusiones óseas en cóndilo femoral lateral y meseta tibial posterolateral 2
- Tiene sensibilidad del 96% y especificidad del 98% para lesiones ligamentosas profundas comparado con artroscopia 4
Para el Ligamento Deltoideo
- Si las radiografías de tobillo son normales pero persiste sospecha clínica de lesión ligamentosa, la resonancia magnética es el siguiente estudio apropiado 3, 4
- El espacio claro medial >4mm en radiografías sugiere inestabilidad y justifica resonancia magnética 4
Manejo Quirúrgico del Tendón Patelar
Técnica Quirúrgica Recomendada
Realice reparación quirúrgica primaria urgente del tendón patelar con reconstrucción del mecanismo extensor. 1 La cirugía debe incluir:
- Reinserción del tendón patelar en la tuberosidad tibial 1
- Evaluación intraoperatoria bajo anestesia general para valorar estabilidad ligamentosa 2
- Considere reparación en un solo tiempo versus dos tiempos según las lesiones asociadas encontradas 2
Controversia en Manejo de Lesiones Asociadas
Existe debate sobre si abordar todas las lesiones en un solo tiempo quirúrgico o en dos etapas 2. La decisión depende de:
- Grado de inestabilidad en pruebas de estrés bajo anestesia 2
- Si el Lachman es grado 1 y hay buena estabilidad en varo/valgo, puede diferirse la reconstrucción del LCA 2
- Priorice siempre la reconstrucción del mecanismo extensor primero 2
Manejo del Ligamento Deltoideo
Lesión Aislada del Deltoideo Anterior
Para ruptura aislada del deltoideo anterior, la reparación con aumento tibiocalcáneo es el tratamiento óptimo. 5 Esto se basa en:
- La sección del deltoideo anterior introduce laxitud en rotación externa (+2.1°) y eversión (+6.2°) a 25° de flexión plantar 5
- La reparación simple restaura la rotación externa nativa pero no la eversión 5
- El aumento tibiocalcáneo reduce la laxitud en eversión efectivamente 5
- El aumento tibiotalar no proporciona beneficio adicional 5
Ruptura Completa del Deltoideo
La ruptura completa del ligamento deltoideo causa inestabilidad severa del tobillo y requiere reparación aumentada del componente anterior únicamente. 5 Evidencia específica:
- La ruptura completa introduce traslación anterior significativa (+7.6mm), rotación externa (+13.8°) y eversión (+33.6°) 5
- La reparación aumentada anterior es suficiente para estabilizar la ruptura completa 5
- No se obtiene beneficio adicional con reparación posterior 5
Ventajas de la Reparación Aumentada
La reparación del deltoideo con aumento puede 5:
- Reducir o evitar la necesidad de inmovilización postoperatoria prolongada 5
- Fomentar rehabilitación acelerada 5
- Prevenir rigidez y promover retorno más temprano a la actividad previa a la lesión 5
Errores Comunes a Evitar
En Avulsión del Tendón Patelar
- No subestime la lesión: La avulsión distal en adultos sanos siempre indica trauma de alta energía con lesiones asociadas 1
- No omita la resonancia magnética: Es obligatoria para identificar lesiones ligamentosas ocultas 1, 2
- No demore la evaluación neurovascular: El monitoreo continuo es esencial 1
En Lesión del Deltoideo
- No repare el deltoideo posterior innecesariamente: La reparación anterior aumentada es suficiente incluso en rupturas completas 5
- No use reparación simple para el deltoideo anterior: Requiere aumento tibiocalcáneo para restaurar estabilidad en eversión 5
- No confíe solo en radiografías: El 15% de lesiones ligamentosas en síndesmos no muestran fractura en radiografías 3
Clasificación y Documentación
Considere modificar la clasificación de Schenk para incluir lesión del mecanismo extensor, lo cual ayuda a guiar los pasos de intervención operatoria 1.