What is the recommended dose of trazodone for insomnia?

Dosis de Trazodona para Insomnio

La Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda NO usar trazodona para el tratamiento del insomnio, ya que los daños potenciales superan los beneficios mínimos observados en estudios clínicos. 1

Recomendación Oficial de las Guías Clínicas

La guía de práctica clínica de 2017 de la Academia Americana de Medicina del Sueño emite una recomendación DÉBIL en contra del uso de trazodona para insomnio de inicio o mantenimiento del sueño en adultos. 1 Esta recomendación se basa en ensayos clínicos que utilizaron 50 mg de trazodona, que es la dosis estudiada formalmente. 1

Evidencia de Eficacia Limitada

Los estudios clínicos demostraron que trazodona 50 mg produjo mejoras que no alcanzaron el umbral de significancia clínica: 1

• Reducción de latencia del sueño: solo 10.2 minutos (por debajo del umbral clínico) 1
• Aumento del tiempo total de sueño: solo 21.8 minutos (clínicamente insignificante) 1
• Reducción del despertar después del inicio del sueño: solo 7.7 minutos (por debajo del umbral) 1
• Calidad del sueño: sin mejora significativa versus placebo (-0.13 puntos en escala de 4 puntos) 1

Perfil de Efectos Adversos

El 75% de los pacientes que recibieron trazodona experimentaron eventos adversos, comparado con 65.4% en placebo. 1 Los efectos secundarios más comunes incluyen:

• Cefalea (30% con trazodona vs 19% con placebo) 1
• Somnolencia (23% con trazodona vs 8% con placebo) 1
• Mareos, deterioro psicomotor y sedación diurna 2, 3
• Priapismo (raro pero grave) 2

Dosis Utilizadas en la Práctica Clínica (A Pesar de la Recomendación en Contra)

Si a pesar de la recomendación oficial se decide usar trazodona, las dosis reportadas en la literatura son: 2, 4, 5

• Dosis inicial: 25-50 mg al acostarse 2, 4, 5
• Dosis estudiada en ensayos clínicos: 50 mg 1
• Pacientes ancianos deben iniciar con 25 mg debido a mayor sensibilidad a efectos adversos 4, 5

Importante: Estas dosis son sustancialmente menores que las dosis antidepresivas (150-600 mg/día) y NO constituyen tratamiento adecuado para depresión mayor. 6, 7

Alternativas Recomendadas por las Guías

La Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda las siguientes opciones con evidencia de eficacia superior: 1, 2, 5

Para insomnio de inicio del sueño:

• Zolpidem 10 mg 1, 5
• Zaleplon 10 mg 1, 5
• Ramelteon 8 mg 1, 5
• Triazolam 0.25 mg 1

Para insomnio de mantenimiento del sueño:

• Eszopiclone 2-3 mg 1, 5
• Doxepina 3-6 mg 1, 5
• Suvorexant 1, 5
• Temazepam 15 mg 1, 5

Algoritmo de Tratamiento Apropiado

1. Primera línea: Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) 2, 4, 5
2. Segunda línea: Agonistas de receptores de benzodiazepinas o ramelteon 2, 5
3. Tercera línea: Trazodona puede considerarse SOLO cuando han fallado las opciones anteriores Y existe depresión comórbida 2, 5

Escenarios Clínicos Específicos Donde Podría Considerarse

Trazodona puede ser apropiada como agente de tercera línea en: 2, 5

• Pacientes con depresión comórbida e insomnio (aunque la dosis baja no trata adecuadamente la depresión) 2, 5
• Cuando se usa en combinación con un antidepresivo a dosis completa para un paciente con depresión e insomnio 2
• Después de que han fallado los agonistas de receptores de benzodiazepinas y ramelteon 2, 5

Precauciones Importantes

• Evitar en embarazo y lactancia 2
• Reducir dosis en insuficiencia hepática 2
• Precaución en insuficiencia respiratoria, cardíaca o renal 2
• Pacientes ancianos: mayor riesgo de hipotensión ortostática, caídas y somnolencia diurna 5
• Administrar con alimentos para maximizar efectividad 2, 6
• Monitoreo regular de efectividad y efectos adversos cada pocas semanas inicialmente 2

Errores Comunes a Evitar

• No usar trazodona como terapia de primera línea para insomnio primario 2
• No prescribir trazodona sin intentar primero TCC-I o hipnóticos aprobados por FDA 2
• No combinar dos antidepresivos sedantes 2
• No usar antihistamínicos de venta libre o suplementos herbales como alternativas 2