What substances can induce hyponatremia, hypokalemia, and lower seizure thresholds, and how should they be managed in at-risk patients?

Substanzen mit Risiko für Hyponatriämie, Hypokaliämie, EPMS und Krampfschwellensenkung

Höchstes Risiko (alle vier Eigenschaften)

Antipsychotika der ersten Generation (typische Neuroleptika) stellen das höchste Risiko dar, da sie alle vier gefährlichen Eigenschaften kombinieren.

• Haloperidol, Chlorpromazin, Fluphenazin: Diese Substanzen induzieren ausgeprägte extrapyramidale Symptome (EPMS), senken die Krampfschwelle, können Hyponatriämie durch SIADH verursachen und führen zu Hypokaliämie durch QT-Verlängerung und Elektrolytstörungen 1
• Clozapin verursacht besonders häufig Hyponatriämie (SIADH-Mechanismus), QT-Verlängerung mit Hypokaliämie-Risiko, senkt die Krampfschwelle erheblich und kann EPMS auslösen 1

Hohes Risiko (drei Eigenschaften)

SSRIs kombinieren Hyponatriämie-Induktion, Krampfschwellensenkung und können indirekt EPMS verstärken.

• Fluoxetin, Sertralin, Citalopram: Verursachen Hyponatriämie durch SIADH (Serumnatrium kann unter 110 mmol/L fallen), senken die Krampfschwelle (0,1-0,2% Krampfanfälle in Studien), ältere Patienten und Patienten unter Diuretika haben erhöhtes Risiko 2, 3
• Die Hyponatriämie erscheint reversibel nach Absetzen, aber symptomatische Fälle erfordern sofortige Intervention 2, 3

Antikonvulsiva mit paradoxer Wirkung:

• Carbamazepin, Oxcarbazepin: Höchstes Hyponatriämie-Risiko unter allen Antikonvulsiva (bis zu 40% der Patienten bei Oxcarbazepin), verursachen Hypokaliämie, können paradoxerweise Krampfschwelle senken bei Überdosierung 4, 5
• Valproat: Induziert Hyponatriämie und Hypokaliämie, kann bei toxischen Spiegeln Krampfschwelle senken 4

Mittleres Risiko (zwei Eigenschaften)

Diuretika verursachen primär Elektrolytstörungen:

• Thiazide (Hydrochlorothiazid, Indapamid): Schwere Hyponatriämie (Serumnatrium 103-104 mmol/L dokumentiert) und Hypokaliämie (Kalium 1,6-2 mmol/L), besonders bei älteren Frauen innerhalb der ersten 5-6 Wochen 6, 7
• Schleifendiuretika (Furosemid, Bumetanid, Torasemid): Ausgeprägte Hypokaliämie und Hyponatriämie, erfordern engmaschige Elektrolytkontrollen 6, 8
• Indapamid kann fälschlicherweise als SIADH fehldiagnostiziert werden 7

Protonenpumpenhemmer:

• Omeprazol, Pantoprazol: Verursachen Hyponatriämie und Hypokaliämie, besonders bei Langzeitanwendung und in Kombination mit Diuretika 5, 9

Niedriges bis moderates Risiko (eine Eigenschaft dominant)

Trizyklische Antidepressiva:

• Amitriptylin, Imipramin: Primär Hyponatriämie durch SIADH, sekundär Krampfschwellensenkung 5, 9

Antibiotika:

• Trimethoprim, Ciprofloxacin: Können Hyponatriämie und Hypokaliämie verursachen, Fluorchinolone senken Krampfschwelle 5, 9

Kritische Risikofaktoren für alle Substanzklassen

Patientenspezifische Faktoren erhöhen das Risiko dramatisch:

• Alter >65 Jahre: Fünffach erhöhtes Hyponatriämie-Risiko bei SSRIs, reduzierte Nierenfunktion verschärft Elektrolytstörungen 2, 3
• Weibliches Geschlecht: Höheres Risiko für schwere Hyponatriämie unter Thiaziden (dokumentierte Fälle bei 60-62-jährigen Frauen) 7
• Polypharmazie: Kombination von Diuretika + SSRIs + Antikonvulsiva potenziert alle Risiken 5, 9
• Vorbestehende Niereninsuffizienz (eGFR <45 mL/min): Dramatisch erhöhtes Hyperkaliämie- und Hyponatriämie-Risiko 8

Management-Algorithmus für Risikopatienten

Vor Therapiebeginn obligatorisch:

1. Baseline-Elektrolyte: Natrium, Kalium, Magnesium (Ziel >0,6 mmol/L), Kreatinin, eGFR 8, 3
2. EKG: QTc-Zeit dokumentieren (Abbruch bei >500 msec), besonders bei Antipsychotika 1
3. Anfallsanamnese: Vorbestehende Epilepsie ist relative Kontraindikation für krampfschwellensenkende Substanzen 2

Monitoring-Frequenz nach Substanzklasse:

• Antipsychotika: Elektrolyte nach 2-3 Tagen, dann Tag 7, dann monatlich für 3 Monate 8, 1
• SSRIs bei Risikopatienten: Natrium nach 1 Woche, dann alle 2 Wochen für ersten Monat 2, 3
• Diuretika: Kalium und Natrium nach 3 Tagen, Tag 7, dann alle 1-2 Wochen bis stabil 6, 8
• Antikonvulsiva: Natrium alle 2 Wochen für ersten Monat, dann alle 3 Monate 4

Interventionsschwellen (sofortiges Handeln erforderlich):

• Natrium <125 mmol/L: Substanz absetzen, Flüssigkeitsrestriktion 1L/Tag, bei Symptomen (Verwirrtheit, Krampfanfälle) 3% NaCl mit Zielkorrektur 6 mEq/6h 6, 3
• Kalium <3,0 mEq/L: Diuretikum pausieren, Magnesium zuerst korrigieren (häufigste Ursache refraktärer Hypokaliämie), dann Kaliumsubstitution 20-60 mEq/Tag 8
• Kalium <2,5 mEq/L: Notfall - kontinuierliches Kardiomonitoring, intravenöse Korrektur, maximale Rate 10 mEq/h peripher 8
• QTc >500 msec: Antipsychotikum sofort absetzen, Elektrolyte normalisieren 1

Gefährliche Kombinationen absolut vermeiden:

• SSRI + Thiazid bei Alter >65: Extrem hohes Hyponatriämie-Risiko 2, 3, 7
• Antipsychotikum + Antikonvulsivum: Additive Krampfschwellensenkung und EPMS 1, 4
• Diuretikum + SSRI + NSAID: Dreifaches Hyponatriämie-Risiko 6, 2, 9
• Clozapin + Carbamazepin: Beide senken massiv Krampfschwelle und verursachen Hyponatriämie 1, 4

Häufigste Fehler in der Praxis:

• Hyponatriämie unter Diuretika als SIADH fehldiagnostizieren - Flüssigkeitsrestriktion verschlimmert Zustand 7
• Kalium supplementieren ohne Magnesium zu prüfen - führt zu Therapieversagen 8
• Zu schnelle Natriumkorrektur (>8 mmol/L in 24h) - Risiko osmotischer Demyelinisierung 6, 3
• EPMS-Symptome nicht als Medikamentennebenwirkung erkennen - führt zu unnötiger Dosiseskalation 1