What are the causes of hypofibrinogenemia (low fibrinogen levels) in adults?

Cauze de hipofibrinogenemie la adult

Hipofibrinogenemia la adulți este cauzată în principal de hemoragie masivă cu transfuzie (prin hemodiluție și consum), coagulare intravasculară diseminată (CID), boli hepatice avansate, terapie trombolitică, și mai rar deficiențe congenitale.

Cauze dobândite (cele mai frecvente)

Hemoragie masivă și transfuzie masivă

• Fibrinogenul este primul factor de coagulare care scade critic în timpul pierderii masive de sânge și transfuziei 1
• Mecanismul principal este hemodiluția combinată cu consumul factorilor de coagulare 2
• În traumă civilă, pacienții coagulopatici au avut concentrații mediane de fibrinogen de 0.9 g/L (IQR 0.5-1.5 g/L) 1
• Hipofibrinogenemia apare frecvent în: traumă majoră, hemoragie obstetrică, și sângerare chirurgicală cardiacă 1
• Fibrinogen <150 mg/dL este asociat cu risc de mortalitate de peste 4 ori mai mare la 28 de zile la pacienții traumatizați grav 3

Coagulare intravasculară diseminată (CID)

• CID acută cu sângerare este o cauză majoră de hipofibrinogenemie 1
• În bolile infecțioase cu CID, hipofibrinogenemia (<1.5 g/L) apare la 10.3% din pacienți și reflectă consumul crescut de fibrinogen prin reacții de coagulare accelerate 4
• Hipofibrinogenemia în CID infecțios este asociată cu rate semnificativ mai scăzute de supraviețuire la 28 de zile și rezoluție a CID 4
• Pragul pentru tratament: fibrinogen <1.0 g/L în CID cu sângerare 1

Boală hepatică avansată

• Boala hepatică avansată (Child-Pugh B sau C) cauzează hipofibrinogenemie prin disfuncție sintetică hepatică 5
• Fibrinogenul scăzut (<100-150 mg/dL) apare în boala hepatică avansată, spre deosebire de deficiența izolată de vitamina K unde fibrinogenul rămâne normal 5
• Disfibrinogenemia dobândită este mai frecventă decât se credea anterior la pacienții cu ciroză hepatică, cancer, fibrinoliză și CID 6
• Alterări structurale minore în molecula de fibrinogen cauzează disfibrinogenemie funcțională care simulează anomalii congenitale 6
• Cryoprecipitatul este indicat pentru boală hepatică avansată cu scopul de a menține fibrinogenul >1.0 g/L 1

Terapie trombolitică

• Sângerarea asociată cu terapie trombolitică poate cauza hipofibrinogenemie prin fibrinoliză crescută 1
• Cryoprecipitatul este indicat în această situație 1

Insuficiență hepatică și renală combinată

• Insuficiența hepatică și renală combinată cu sângerare este o indicație pentru cryoprecipitat 1

Cauze congenitale (rare)

Afibrinogenemie și hipofibrinogenemie congenitală

• Deficiențe cantitative de fibrinogen (Tip I) cauzate de mutații null în genele FGA, FGB sau FGG 7
• Afibrinogenemia este asociată cu sângerare ușoară până la severă 7
• Hipofibrinogenemia congenitală este cel mai adesea asimptomatică 7
• Femeile cu afibrinogenemie suferă de pierderi recurente de sarcină, dar acest lucru poate apărea și în hipofibrinogenemie 7

Disfibrinogenemie și hipodisfibrinogenemie

• Deficiențe calitative de fibrinogen (Tip II) cu nivele normale sau reduse de antigen asociate cu activitate funcțională disproporționat de scăzută 7
• Cauzate în principal de mutații missense 7
• Asociate frecvent cu sângerare, trombofilă sau ambele; totuși, majoritatea indivizilor sunt asimptomatici 7

Praguri clinice critice

Pentru hemoragie majoră activă:

• Menține fibrinogen >1.5 g/L în hemoragie majoră generală 1
• Menține fibrinogen >2.0 g/L în hemoragie obstetrică activă 1
• Fibrinogen <1.0 g/L în CID necesită tratament 1

Pentru proceduri neuraxiale în deficiențe congenitale:

• Activitate fibrinogen ≥2.0 g/L (prin metoda Clauss) este acceptabilă pentru inserția cateterului epidural la pacienții cu hipo/disfibrinogenemie și istoric de sângerare ușoară 1
• Activitate fibrinogen ≥1.5 g/L este acceptabilă pentru anestezie spinală sau îndepărtarea cateterului epidural în sângerare ușoară 1
• Activitate fibrinogen ≥2.0 g/L este necesară pentru toate procedurile neuraxiale în sângerare severă 1

Capcane clinice importante

• Nu confunda disfuncția sintetică hepatică cu deficiența de vitamina K: fibrinogenul este scăzut în boala hepatică avansată dar normal în deficiența izolată de vitamina K 5
• Metoda Clauss supraestimează semnificativ concentrația reală de fibrinogen în prezența coloidelor artificiale precum HES 1
• În hemoragie postpartum, concentrația plasmatică de fibrinogen este singurul parametru de coagulare asociat independent cu progresia către sângerare severă, cu un nivel <2 g/L având valoare predictivă pozitivă de 100% 1