What is the management approach for a patient with congenital hypofibrinogenemia (low fibrinogen levels)?

Managementul Hipofibrinogenemiei Congenitale

Abordare Generală

Pacienții cu hipofibrinogenemie congenitală necesită terapie de substituție cu fibrinogen pentru a menține niveluri țintă specifice în funcție de severitatea deficitului și contextul clinic, cu monitorizare regulată și management multidisciplinar. 1

Clasificarea Severității

Hipofibrinogenemia congenitală se clasifică în funcție de nivelurile plasmatice de fibrinogen 2, 3:

• Severă: <0.5 g/L - risc crescut de sângerare spontană
• Moderată: 0.5-1.0 g/L - risc de sângerare post-traumatică sau chirurgicală
• Ușoară: ≥1.0 g/L până la limita inferioară a normalului - de obicei asimptomatică 4

Evaluarea Inițială

Evaluarea trebuie să confirme diagnosticul prin 1:

• Istoricul clinic complet - fenotipul hemoragic personal și familial
• Niveluri de fibrinogen antigenic - când sunt disponibile, pentru evaluarea riscului de sângerare
• Istoricul de sângerări semnificative - care au necesitat intervenție medicală 4

Profilaxia cu Fibrinogen

Indicații pentru Profilaxie Secundară

Profilaxia secundară cu fibrinogen trebuie inițiată după prima sângerare cu potențial vital la pacienții cu afibrinogenemie. 3

Pentru hipofibrinogenemie severă și moderată, profilaxia se recomandă în funcție de 3:

• Istoricul de sângerări severe sau recurente
• Sângerări articulare sau musculare frecvente
• Risc crescut de hemoragie intracranială

Niveluri Țintă în Profilaxie

Nivelul țintă de fibrinogen în timpul profilaxiei trebuie să fie ≥0.5 g/L. 3

• Monitorizarea nivelurilor trebuie efectuată lunar după stabilizare 1
• Dacă este necesară ajustarea dozei, se modifică frecvența administrării mai degrabă decât cantitatea de fibrinogen 3
• Se preferă concentratele de fibrinogen derivate din plasmă când sunt disponibile 1

Managementul Sângerărilor Acute

Sângerări Spontane sau Post-Traumatice

Pentru episoadele acute de sângerare 2:

• Administrare imediată de concentrat de fibrinogen
• Niveluri țintă: ≥1.5 g/L pentru controlul sângerării
• Monitorizare frecventă până la rezoluția sângerării
• Considerați acid tranexamic (TXA) ca adjuvant, în funcție de riscul trombotic

Managementul Chirurgical

Chirurgie cu Risc Hemoragic Ridicat

Pacienții cu afibrinogenemie care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale cu risc hemoragic ridicat trebuie să primească concentrate de fibrinogen indiferent de istoricul personal sau familial de sângerare. 3

Niveluri țintă perioperatorii 1:

• Preoperator: ≥1.5 g/L
• Intraoperator: menținere ≥1.5 g/L
• Postoperator: ≥1.5 g/L pentru 3-5 zile în funcție de tipul intervenției

Chirurgie cu Risc Hemoragic Scăzut

Pentru pacienții cu hipofibrinogenemie moderată (≥0.5 g/L) fără istoric de sângerare în ciuda provocărilor hemostatice 3:

• Substituția cu fibrinogen poate să nu fie necesară ca profilaxie
• Evaluare individualizată bazată pe tipul procedurii și nivelurile bazale

Managementul în Sarcină

Îngrijire Prenatală

Substituția cu fibrinogen trebuie inițiată imediat după confirmarea sarcinii la femeile cu hipofibrinogenemie severă sau moderată. 1

Niveluri țintă în timpul sarcinii 4, 1:

• Hipofibrinogenemie ușoară și moderată: ≥1.0 g/L pe toată durata sarcinii pentru prevenirea avortului spontan și dezlipirii placentare
• Hipofibrinogenemie severă/afibrinogenemie: 0.5-1.0 g/L în primele două trimestre (deși dificil de atins cu plasmă proaspătă congelată)
• În caz de sângerare vaginală sau dezlipire placentară: creștere la ≥1.5 g/L 4

Monitorizare în Sarcină

Monitorizarea trebuie să includă 1, 3:

• Niveluri de fibrinogen: lunar după stabilizarea inițială
• Ecografii seriale: pentru monitorizarea creșterii fetale și dezvoltării placentare, recunoscând că acestea pot să nu prezică dezlipirea placentară precoce 4
• Ajustarea dozei: se așteaptă creșterea necesarului de fibrinogen pe parcursul sarcinii, necesitând administrare bi/tri-săptămânală 4

Travaliu și Naștere

Pentru femeile cu niveluri de fibrinogen <1.5 g/L în trimestrul trei, nașterea trebuie programată cu disponibilitatea suportului de laborator și bancă de sânge. 4

Niveluri țintă la naștere 4:

• Naștere vaginală sau cezariană: menținere ≥1.5 g/L
• Anestezie neuraxială: ≥1.5 g/L pe toată durata nașterii
• Monitorizare: la debutul travaliului și la fiecare 12-24 ore în funcție de resursele locale

Precauții Fetale

Când se suspectează că fătul este afectat de hipofibrinogenemie severă sau moderată 4:

• Evitați procedurile invazive fetale: monitorizare scalp fetal, forceps, vacuum
• Recurs precoce la cezariană: mai ales dacă se anticipează travaliu prelungit

Managementul Postpartum

Monitorizare clinică atentă și monitorizarea nivelurilor postpartum de fibrinogen cu țintă ≥1.5 g/L pentru 3 zile după naștere vaginală și 5 zile după cezariană. 4

Considerații suplimentare 4:

• Acid tranexamic (TXA): pentru prevenirea hemoragiei postpartum secundare, în funcție de riscul trombotic
• Tromboprofilaxie cu HBMM: până la externare când se administrează substituție cu fibrinogen, mai ales cu factori de risc trombotici suplimentari
• Extensia tromboprofilaxiei: 4-6 săptămâni poate fi considerată în funcție de fenotipul pacientei

Îngrijirea Neonatală

Pentru copiii cu suspiciune de afibrinogenemie sau hipofibrinogenemie severă 4:

• Colaborare între echipele neonatale și pediatrice de tulburări hemoragice
• Nivel de fibrinogen din sângele cordonului ombilical
• Amânarea procedurilor invazive elective până la confirmarea diagnosticului

Managementul Trombozei

Tromboembolism Venos

Substituția cu fibrinogen trebuie inițiată concomitent cu introducerea anticoagulării la pacienții cu afibrinogenemie care suferă un eveniment tromboembolic venos. 3

Principii de management 3:

• HBMM este anticoagulantul de elecție în caz de tromboembolism venos
• Ajustarea substituției cu fibrinogen în funcție de fenotipul hemoragic al pacientului
• Monitorizare atentă pentru echilibrarea riscului hemoragic și trombotic

Hipofibrinogenemie cu Istoric de Tromboză

Pentru pacienții cu hipofibrinogenemie severă și istoric personal de tromboză 4:

• Tromboprofilaxie farmacologică conform recomandărilor pentru populația generală
• Ajustarea substituției cu fibrinogen în funcție de fenotipul hemoragic
• Pentru hipofibrinogenemie moderată cu indicație de tromboprofilaxie: considerați substituția cu fibrinogen dacă nivelurile sunt <1 g/L, mai ales la femei cu fenotip hemoragic 4

Capcane Comune de Evitat

Subestimarea Riscului în Sarcină

Hipofibrinogenemia cu niveluri <1 g/L este asociată cu rate ridicate de avort spontan înainte de 8 săptămâni și dezlipire placentară. 1

• Nu întârziați inițierea terapiei de substituție după confirmarea sarcinii 1
• Mențineți niveluri țintă adecvate pe toată durata sarcinii

Ajustarea Incorectă a Dozei

Când este necesară adaptarea dozajului 3:

• Modificați frecvența perfuziilor mai degrabă decât cantitatea de fibrinogen
• Acest lucru este deosebit de important când adaptările sunt necesare din cauza riscului trombotic 4

Monitorizare Inadecvată

Eșecul în monitorizarea regulată poate duce la 1:

• Niveluri suboptimale de fibrinogen
• Risc crescut de complicații hemoragice
• Oportunități ratate de ajustare a terapiei