Antikoagulacija pri nevalvularni atrijski fibrilaciji: NOAC so primernejši od kumarinov
Novi oralni antikoagulanti (NOAC) so priporočeni kot zdravilo prve izbire pred varfarinom pri bolnikih z nevalvularno atrično fibrilacijo, ki so primerni za antikoagulacijo. 1, 2
Ključne prednosti NOAC pred kumarini
NOAC (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban) izkazujejo superiorno varnostno-učinkovitostno razmerje v primerjavi z varfarinom 1:
- Zmanjšanje možganske kapi in sistemske embolije za 15% (OR 0.85,95% CI 0.75-0.98) 3
- Zmanjšanje intrakranialne krvavitve za 52% (OR 0.48,95% CI 0.40-0.57) 3
- Zmanjšanje celokupne smrtnosti za 14% (OR 0.86,95% CI 0.82-0.91) 3
Hierarhija izbire NOAC
Apiksaban - prva izbira
Apiksaban izkazuje najbolj ugoden celokupni profil 2:
- Zmanjšanje večjih krvavitev za 31% v primerjavi z varfarinom (HR 0.69,95% CI 0.60-0.80) 4
- Zmanjšanje hemoragične možganske kapi za 49% 1
- Zmanjšanje smrtnosti (HR 0.89,95% CI 0.80-0.99) 1
- Standardno odmerjanje: 5 mg dvakrat dnevno 2
- Znižano odmerjanje: 2.5 mg dvakrat dnevno pri ≥2 kriterijih (starost ≥80 let, teža ≤60 kg, kreatinin ≥1.5 mg/dL) 1, 2
Dabigatran - druga izbira
- Dabigatran 150 mg dvakrat dnevno je superioren varfarinu za preprečevanje možganske kapi 1
- Dabigatran 110 mg dvakrat dnevno (kjer je na voljo) zmanjša večje krvavitve za 20% 1, 4
- Opozorilo: 80% renalna eliminacija omejuje uporabo pri ledvični insuficienci 4
Rivaroksaban in edoksaban
- Rivaroksaban 20 mg enkrat dnevno s hrano 2
- Edoksaban 60 mg enkrat dnevno 2
- Pomembno opozorilo: Rivaroksaban poveča gastrointestinalne krvavitve za 25% (RR 1.25,95% CI 1.01-1.55) 4
Absolutne kontraindikacije za NOAC
NOAC so kontraindicirani in varfarin ostaja obvezen pri 1, 2:
- Mehanskih srčnih zaklopkah
- Zmerni do hudi mitralni stenozi
- Klirens kreatinina <15 mL/min ali dializa (za apiksaban) 4
Praktični algoritem izbire
Korak 1: Ocena tveganja za možgansko kap
- Uporabite CHA₂DS₂-VASc oceno 1
- Pri moških ≥2 točk ali ženskah ≥3 točk je indicirana antikoagulacija 1
Korak 2: Izključite kontraindikacije za NOAC
- Preverite prisotnost mehanskih zaklopk ali zmerne-hude mitralne stenoze 1
- Ocenite ledvično funkcijo (klirens kreatinina) 4
- Ocenite jetrno funkcijo 4
Korak 3: Izberite NOAC pred varfarinom
- Prva izbira: Apiksaban 5 mg dvakrat dnevno 2, 4
- Druga izbira: Dabigatran 150 mg dvakrat dnevno 2
- Tretja izbira: Edoksaban ali rivaroksaban 2
Korak 4: Varfarin samo če NOAC niso primerni
Varfarin z INR 2.0-3.0 uporabite samo pri 1:
- Mehanskih zaklopkah
- Zmerni do hudi mitralni stenozi
- Nezmožnosti jemanja NOAC (finančni razlogi, nedostopnost)
Pomembne klinične posebnosti
Prehod z varfarina na NOAC
Pri bolnikih z anamnezo krvavitve na varfarinu 4:
- Preverite INR
- Ustavite varfarin
- Začnite NOAC šele ko je INR <2.0
- Ne prekrivajte varfarina in NOAC zaradi povečanega tveganja krvavitve 4
Monitoring
- NOAC ne zahtevajo rutinskega koagulacijskega monitoringa 4
- Ponovno ocenite ledvično in jetrno funkcijo vsaj enkrat letno 4
- Pri varfarinu je potreben tedenski INR med uvajanjem, nato mesečni ko je stabilen 1
Čas v terapevtskem območju (TTR)
Pogosta napaka: Aspirin NI alternativa
Aspirin ne sme biti uporabljen za preprečevanje možganske kapi pri atrijski fibrilaciji 2, 5:
- Zmanjša tveganje za možgansko kap le za 19% 5
- Učinkovit predvsem pri manjših, ne pa pri invalidizirajoči kardioembolični možganski kapi 5
- Kombinacija aspirin + klopidogrel poveča večje krvavitve za 57% 5
Posebne populacije
Starejši bolniki (>75 let)
Bolniki z valvularno boleznijo (ne mitralna stenoza)
- NOAC so primerni pri blagi valvularni bolezni, regurgitaciji, bioproteznih zaklopkah 1
- Apiksaban, dabigatran in edoksaban zmanjšajo krvavitve tudi v tej skupini 6
- Rivaroksaban poveča večje krvavitve pri valvularni bolezni (HR 1.56,95% CI 1.20-2.04) 6