What is the recommended treatment for menopausal symptoms in a postmenopausal woman in her mid-to-late 50s, who has undergone a hysterectomy (surgical removal of the uterus) and oophorectomy (surgical removal of the ovaries), approximately 20 years prior?

Traitement des symptômes de ménopause chez une femme sans utérus

Pour une femme ménopausée sans utérus, l'estradiol transdermique 50 μg par jour (patch changé deux fois par semaine) constitue le traitement de première ligne, sans nécessité d'ajouter un progestatif. 1

Pourquoi l'estrogénothérapie seule est optimale

L'absence d'utérus élimine complètement le besoin de protection endométriale par progestatif. 1, 2 Cette distinction est fondamentale car:

• L'estrogène seul présente un profil de sécurité supérieur à la thérapie combinée estrogène-progestatif 1
• Aucune augmentation du risque de cancer du sein n'est observée avec l'estrogène seul, avec même un effet potentiellement protecteur (rapport de risque 0,80) 1, 3
• L'ajout de progestatif augmente le risque de cancer du sein (8 cas supplémentaires par 10 000 femmes-années) sans bénéfice additionnel pour les symptômes 1, 4

Formulation et posologie recommandées

L'estradiol transdermique doit être privilégié systématiquement par rapport aux formulations orales car il évite le métabolisme hépatique de premier passage, réduisant ainsi les risques cardiovasculaires et thromboemboliques. 1

Posologie spécifique:

• Commencer avec des patchs d'estradiol 50 μg par jour (0,05 mg/jour) 1
• Appliquer deux fois par semaine 1
• Cette dose représente la dose efficace la plus faible pour la gestion des symptômes 1

Efficacité attendue

L'estrogénothérapie réduit les symptômes vasomoteurs d'environ 75%, ce qui en fait l'intervention la plus efficace disponible. 1, 5

Évaluation des risques avant l'initiation

Dépister systématiquement les contre-indications absolues suivantes: 1

• Antécédent de cancer du sein ou néoplasie hormono-dépendante
• Maladie hépatique active
• Antécédent d'infarctus du myocarde ou cardiopathie coronarienne
• Antécédent d'accident vasculaire cérébral
• Antécédent de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire
• Troubles thrombophiliques

Profil de risque modeste avec l'estrogène seul: 1

• 8 accidents vasculaires cérébraux supplémentaires par 10 000 femmes-années
• Légère augmentation du risque de thrombose veineuse profonde
• Augmentation du risque de maladie de la vésicule biliaire 1

Considérations temporelles importantes

Le profil bénéfice-risque est plus favorable chez les femmes de moins de 60 ans ou dans les 10 ans suivant la ménopause. 6 Pour votre patiente dans la cinquantaine avancée, 20 ans après l'hystérectomie:

• Si elle a plus de 60 ans ou plus de 10 ans après la ménopause, utiliser la dose efficace la plus faible possible pour la durée la plus courte 6
• Réévaluer la nécessité du traitement tous les 3-6 mois 1, 2
• Tenter une réduction progressive ou un arrêt du traitement une fois les symptômes contrôlés 6, 2

Surveillance et suivi

Protocole de surveillance recommandé: 1, 5

• Réévaluer le contrôle des symptômes et la nécessité du traitement tous les 3-6 mois
• Poursuivre le dépistage mammographique standard
• Surveiller tout saignement vaginal anormal (bien qu'improbable sans utérus)
• Évaluer la santé osseuse avec supplémentation adéquate en calcium (1000-1500 mg/jour) et vitamine D (800-1000 UI/jour)

Alternatives non hormonales

Si des contre-indications à l'estrogénothérapie existent, considérer: 1

• Thérapie cognitivo-comportementale
• Gabapentine
• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

Pièges cliniques à éviter

Ne jamais ajouter de progestatif chez une femme sans utérus - cela augmente inutilement les risques (cancer du sein, événements thromboemboliques) sans aucun bénéfice. 1, 4

Ne pas initier l'hormonothérapie uniquement pour la prévention de maladies chroniques (ostéoporose, maladies cardiovasculaires) chez les femmes asymptomatiques - ceci est explicitement contre-indiqué. 6, 5

Ne pas utiliser de doses plus élevées que nécessaire - les risques d'AVC, de thromboembolie veineuse et de cancer du sein augmentent avec la dose et la durée. 1

Pour les symptômes génitourinaires isolés persistants, envisager l'ajout d'estrogène vaginal à faible dose (qui peut être utilisé simultanément avec l'estrogène systémique) plutôt que d'augmenter la dose systémique. 1, 5