When to restart empagliflozin (Empagliflozin is a brand name, generic name is Empagliflozin) in a patient with acute renal failure due to aortic stenosis and heart failure with reduced ejection fraction?

Cuándo Reiniciar Empagliflozina en Falla Renal Aguda por Estenosis Aórtica en Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida

Recomendación Principal

Reinicie empagliflozina 10 mg una vez al día cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, con ingesta oral adecuada, sin signos de depleción de volumen, y una vez que la TFGe se haya recuperado a ≥20 mL/min/1.73 m² (idealmente ≥25 mL/min/1.73 m²), independientemente del estado diabético. 1, 2

Criterios Específicos para el Reinicio

Estabilidad Hemodinámica Requerida

• El paciente debe estar sin vasopresores o inotrópicos intravenosos por al menos 24 horas 3
• Presión arterial sistólica >100 mmHg de manera sostenida 3
• Sin aumento en diuréticos intravenosos durante las últimas 6 horas 3
• Estado de volumen euvolémico confirmado (sin signos de hipotensión ortostática, mareo, o deshidratación clínica) 4, 1

Función Renal y Recuperación

• La TFGe debe ser ≥20 mL/min/1.73 m² para reiniciar empagliflozina en el contexto de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) 1, 2
• Una caída inicial de TFGe de 3-5 mL/min/1.73 m² dentro de las primeras 1-4 semanas después del reinicio es esperada, transitoria y reversible, y no indica lesión renal 1, 5
• Los pacientes que experimentan una reducción aguda de TFGe >10% a las 2 semanas en realidad tuvieron mejores resultados renales a largo plazo con una disminución más lenta de TFGe (-1.58 vs -2.44 ml/min/1.73 m²/año) en comparación con aquellos sin una caída inicial 4

Ingesta Oral y Estado Clínico

• El paciente debe haber restablecido la ingesta oral normal de alimentos y líquidos 4
• Sin fiebre, vómitos o diarrea activos 4
• Sin síntomas de cetoacidosis diabética (náuseas, vómitos, malestar general, dolor abdominal), incluso si la glucosa es normal 4, 1

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Evaluar la Recuperación de la Falla Renal Aguda

• Verifique la TFGe actual y compárela con el valor basal previo a la hospitalización
• Si TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² (idealmente ≥25 mL/min/1.73 m²), proceda al Paso 2 1, 2
• Si TFGe <20 mL/min/1.73 m², considere esperar más tiempo para la recuperación renal o consulte con nefrología

Paso 2: Confirmar Estabilidad Hemodinámica

• Presión arterial sistólica >100 mmHg sin soporte vasopresor 3
• Sin signos de depleción de volumen (hipotensión ortostática, taquicardia, mucosas secas) 4, 1
• Considere reducir las dosis de diuréticos concurrentes antes de reiniciar empagliflozina para prevenir depleción excesiva de volumen 4

Paso 3: Evaluar la Resolución de la Estenosis Aórtica

• Si la estenosis aórtica fue la causa precipitante de la falla renal aguda, confirme que se haya abordado (reemplazo valvular aórtico transcatéter o quirúrgico, o estabilización médica)
• La empagliflozina puede reiniciarse de manera segura después de la intervención valvular una vez que se cumplan los criterios hemodinámicos y renales 1

Paso 4: Verificar la Ingesta Oral Adecuada

• El paciente debe tolerar dieta oral completa sin náuseas o vómitos 4
• Sin restricción de líquidos que impida la hidratación adecuada

Paso 5: Reiniciar Empagliflozina

• Dosis: 10 mg una vez al día (dosis fija, sin titulación requerida) 1, 6
• No se requiere ajuste de dosis para TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² en el contexto de ICFEr 1, 2
• Monitoree la TFGe dentro de 1-2 semanas después del reinicio 4

Consideraciones Especiales en el Contexto de Estenosis Aórtica

Beneficios Cardiovasculares Críticos

• Empagliflozina reduce el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 25-26% en pacientes con ICFEr, independientemente del estado diabético 7, 2, 8
• Los beneficios ocurren dentro de semanas del inicio, con empagliflozina mostrando una reducción del riesgo relativo del 58% a solo 12 días 9
• En el ensayo EMPEROR-Reduced, empagliflozina redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un 13.2% vs 18.3% con placebo durante 16 meses 7

Protección Renal a Largo Plazo

• Empagliflozina ralentiza la disminución de la TFGe en 1.11-2.41 mL/min/1.73 m²/año en comparación con placebo 2
• El riesgo de resultado renal compuesto (disminución sostenida de TFGe, diálisis crónica o trasplante) se redujo en un 46-53% 2
• Los eventos de falla renal aguda reportados por investigadores ocurrieron en 7.7% con empagliflozina vs 12.1% con placebo en el ensayo EMPULSE 5

Errores Comunes a Evitar

No Discontinuar Empagliflozina Únicamente por Caída de TFGe

• No suspenda empagliflozina solo porque la TFGe cae por debajo de 45 mL/min/1.73 m², ya que los beneficios cardiovasculares y renales persisten incluso cuando se pierde la eficacia glucémica 4, 1
• Una caída transitoria de TFGe después del reinicio es esperada y proporciona protección renal a largo plazo 1, 5

No Esperar "Recuperación Completa" de la Función Renal

• Si la TFGe se ha estabilizado en ≥20 mL/min/1.73 m² y el paciente está clínicamente estable, reinicie empagliflozina incluso si la TFGe no ha vuelto al valor basal previo 1, 2
• Los beneficios cardiovasculares de empagliflozina son consistentes en todo el espectro de función renal hasta TFGe tan baja como 20 mL/min/1.73 m² 2

No Reducir la Dosis de Empagliflozina

• La dosis de 10 mg una vez al día es la dosis fija para todas las indicaciones de insuficiencia cardíaca, sin reducción de dosis requerida para función renal disminuida 1, 6
• Todos los ensayos de resultados cardiovasculares utilizaron esta dosis fija 1

Educación del Paciente sobre "Días de Enfermedad"

• Instruya al paciente para suspender empagliflozina temporalmente durante cualquier enfermedad aguda, particularmente con ingesta reducida de alimentos/líquidos, fiebre, vómitos o diarrea 4, 1
• Suspenda al menos 3 días antes de cirugía mayor o procedimientos que requieran ayuno prolongado para prevenir cetoacidosis postoperatoria 4, 1
• Reanude solo después de que se restablezca la ingesta oral normal y el paciente se haya recuperado de la enfermedad aguda 4

Monitoreo Después del Reinicio

Función Renal

• Verifique TFGe y creatinina dentro de 1-2 semanas después del reinicio 4
• Si la TFGe disminuye >30% desde el valor basal Y hay signos de hipovolemia, reduzca las dosis de diuréticos primero antes de considerar el ajuste de empagliflozina 4
• Continúe monitoreando la TFGe cada 3-6 meses si TFGe 25-59 mL/min/1.73 m², o anualmente si TFGe ≥60 mL/min/1.73 m² 4

Estado de Volumen y Electrolitos

• Evalúe signos de depleción de volumen (hipotensión, mareo) en cada visita 4, 1
• Monitoree potasio sérico, especialmente si está en inhibidores de la ECA/ARA o antagonistas de receptores mineralocorticoides 2

Eventos Adversos

• Eduque sobre infecciones micóticas genitales (ocurren en aproximadamente 1.7% vs 0.6% con placebo) 7
• Monitoree síntomas de cetoacidosis diabética euglucémica (náuseas, vómitos, malestar general) incluso con glucosa normal 4, 1
• Busque atención médica inmediata si se desarrollan síntomas de fascitis necrotizante perineal (gangrena de Fournier), aunque es raro 4

Justificación Basada en Evidencia de Alta Calidad

• El ensayo EMPEROR-Reduced (2021) demostró que empagliflozina fue efectiva en pacientes con deterioro renal moderado hasta TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² 2
• El ensayo EMPULSE (2022) específicamente evaluó empagliflozina en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda, mostrando una caída inicial modesta en la función renal que ya no era evidente después de 90 días 5
• Los beneficios cardiovasculares y renales de empagliflozina son independientes del estado diabético, la edad, el sexo y la terapia médica de fondo 2, 8