What is the treatment for a patient with a high-grade intraepithelial lesion?

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Tratamiento de Lesión Intraepitelial de Alto Grado (HSIL)

Las mujeres con lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) deben someterse a colposcopía con evaluación endocervical o procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) inmediato, ya que el 53-66% tienen CIN 2 o mayor y aproximadamente 2% tienen cáncer invasivo. 1

Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo

La HSIL representa una condición de alto riesgo que requiere intervención inmediata debido a:

  • Riesgo de enfermedad significativa: 84-97% de las mujeres con HSIL tienen CIN 2 o mayor cuando se evalúan mediante LEEP 1
  • Riesgo de cáncer invasivo: Aproximadamente 2% de las mujeres con HSIL tienen cáncer invasivo al momento del diagnóstico 1
  • No se recomienda triaje intermedio: Debido al alto riesgo y la alta prevalencia de positividad para VPH, el uso de pruebas de VPH o citología como triaje es inapropiado 1

Algoritmo de Manejo para Mujeres No Embarazadas

Opciones de Primera Línea

Opción 1: LEEP Inmediato 1

  • Aceptable como terapia de primera línea sin biopsia previa
  • Particularmente apropiado para mujeres multíparas sin preocupaciones de fertilidad
  • Método más costo-efectivo con alta tasa de curación 1

Opción 2: Colposcopía con Evaluación Endocervical 2, 1

  • Realizar colposcopía con biopsia dirigida de cualquier área anormal
  • Evaluación endocervical obligatoria mediante citobrush o curetaje endocervical
  • Si se identifica CIN 2,3 histológicamente, proceder con tratamiento

Manejo Según Hallazgos Colposcópicos

Si la colposcopía NO identifica CIN 2,3: 1

  • Observación hasta 24 meses usando colposcopía y citología a intervalos de 6 meses
  • Si se identifica lesión colposcópica de alto grado O la citología HSIL persiste por 1 año: realizar biopsia 1
  • Si HSIL persiste por 24 meses sin identificación de CIN 2,3: procedimiento de escisión diagnóstica obligatorio 1

Si la colposcopía es insatisfactoria: 1

  • LEEP o conización con bisturí frío es obligatorio
  • La ablación es inaceptable porque no se puede excluir enfermedad invasiva 1

Modalidades de Tratamiento

Cuando la colposcopía es satisfactoria: 1

  • Tanto escisión como ablación son aceptables
  • LEEP es el método de escisión más costo-efectivo 1
  • Crioterapia o ablación láser aceptable para lesiones pequeñas, pero menor tasa de curación para lesiones grandes 1

Cuando se sospecha microinvasión: 1

  • Conización con bisturí frío es preferida 1

Poblaciones Especiales

Adolescentes y Mujeres Jóvenes

  • Sin anormalidad colposcópica de alto grado: pueden retornar a tamizaje citológico rutinario después de 2 resultados consecutivos "negativos para lesión intraepitelial o malignidad" 1
  • Procedimiento de escisión diagnóstica recomendado cuando la colposcopía es insatisfactoria o se identifica CIN de cualquier grado en evaluación endocervical 1

Mujeres Embarazadas

Evaluación inicial: 1

  • Colposcopía obligatoria, realizada por clínicos experimentados en evaluar cambios colposcópicos inducidos por embarazo 1
  • Biopsia de lesiones sospechosas de CIN 2,3 o cáncer es preferida 1
  • Biopsia de otras lesiones es aceptable 1

Contraindicaciones absolutas: 1

  • Curetaje endocervical es inaceptable en mujeres embarazadas 1
  • Escisión diagnóstica es inaceptable a menos que se sospeche cáncer invasivo basado en citología de referencia, apariencia colposcópica o biopsia cervical 1

Mujeres con VIH

  • Seguimiento cuidadoso es esencial: El riesgo de recurrencia de lesiones intraepiteliales escamosas y cáncer cervical después de terapia convencional está aumentado 2, 1
  • Monitoreo con tamizaje citológico frecuente y, cuando esté indicado, examen colposcópico para lesiones recurrentes 2

Seguimiento Post-Tratamiento

Estrategia preferida: 1

  • Prueba de VPH ADN a los 6-12 meses post-tratamiento 1
  • Después de 2 resultados consecutivos "negativos para lesión intraepitelial o malignidad": retornar a tamizaje rutinario 1

Riesgo de recurrencia con márgenes positivos:

  • Después de 1 año: riesgo 11.36 veces mayor (IC 95%: 5.529-23.379) 3
  • Después de 2 años: riesgo 4 veces mayor (IC 95%: 0.996-16.164) 3
  • Tasa de recurrencia general: 17.6% en seguimiento 4

Factores de Riesgo para Recurrencia/Residuo

Factores significativos asociados con recurrencia: 4

  • ASC-H o lesiones mayores en citología pre-LEEP
  • Infección persistente por VPH de alto riesgo a los 6 meses post-LEEP
  • Margen positivo para HSIL
  • Margen multifocal involucrado

Factores asociados con enfermedad residual: 4

  • Menopausia
  • ≥ASC-H en citología pre-LEEP
  • Infección por VPH de alto riesgo pre-LEEP
  • Margen positivo ≥HSIL
  • Margen multifocal involucrado

Consideraciones Importantes y Errores a Evitar

  • No subestimar la colposcopía negativa: La colposcopía puede perder un número significativo de lesiones CIN 2,3, lo que puede llevar a consecuencias graves si no se detectan 1
  • No usar triaje con VPH: Debido al alto riesgo de CIN 2 o mayor, el triaje intermedio usando pruebas de VPH o citología es inapropiado 1
  • Vigilancia estrecha en VIH positivos: 23 de 29 pacientes VIH positivos tuvieron lesiones persistentes o recurrentes (tiempo medio de recurrencia: 12 meses) 5
  • Márgenes positivos requieren acción: Los márgenes positivos son un indicador importante de tratamiento incompleto y requieren seguimiento cercano o re-tratamiento 3, 4

References

1
Guideline

Management of High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions (HSIL)

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

2
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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