What is the best course of action for a 70-year-old patient, weighing 112kg and 1.82cm tall, with bilateral Achilles tendinitis, gluteus medius and minimus tendinitis, trochanteric bursitis, and iliopsoas bursitis, who has shown minimal improvement with physiotherapy and common analgesics over the past 3 months, and has a history of hyaluronic acid (HA) infiltration in both knees?

Conduta para Tendinopatia Glútea e Bursite Trocantérica Refratária

Para este paciente de 70 anos com tendinopatia de glúteo médio/mínimo e bursite trocantérica refratária ao tratamento conservador por 3 meses, recomendo infiltração com corticosteroides guiada por ultrassom como próxima etapa terapêutica, seguida de terapia por ondas de choque extracorpóreas se não houver resposta adequada.

Justificativa da Recomendação

Infiltração com Corticosteroides

• A infiltração com corticosteroides é o tratamento mais eficaz para síndrome da dor trocantérica maior (GTPS), com taxas de resolução de sintomas variando de 49% a 100% 1, 2
• A infiltração guiada por imagem (ultrassom ou fluoroscopia) aumenta a precisão e eficácia do procedimento 2
• Complicações graves associadas às infiltrações são extremamente raras 2
• Importante: Esta infiltração é PERITENDINOSA (ao redor dos tendões glúteos e bursa), NÃO intratendinosa - diferente da contraindicação absoluta para infiltração no tendão de Aquiles 3

Terapia por Ondas de Choque (Segunda Linha)

• Dois estudos comparativos (níveis II e III de evidência) demonstraram que a terapia por ondas de choque de baixa energia é superior a outras modalidades não operatórias para bursite trocantérica 1
• Complicações associadas à terapia por ondas de choque são extremamente raras 2
• Representa uma excelente alternativa quando a infiltração com corticosteroides não proporciona alívio adequado 1, 2

Plasma Rico em Plaquetas (PRP)

• Há evidência de boa qualidade para uso de PRP em tendinopatia glútea graus 1 e 2 4
• Pode ser considerado como alternativa à infiltração com corticosteroides, especialmente se houver preocupação com efeitos de curto prazo dos corticosteroides 4

Abordagem Terapêutica Escalonada

Otimização do Tratamento Conservador Atual (Antes da Infiltração)

• Modificação de carga e exercícios específicos: Pesquisas em tendão de Aquiles e patelar demonstram que modificação de carga e exercícios são mais efetivos que outros tratamentos para tendinopatia 5
• Exercícios excêntricos de fortalecimento: Têm mostrado resultados promissores em tendinopatia de Aquiles e devem ser aplicados também aos glúteos 3
• Perda de peso: Essencial dado o IMC de 33.8 kg/m² (obesidade grau I) - estudos de coorte demonstram que perda de peso reduz risco de desenvolver OA sintomática 6
• Dispositivos ortóticos: Palmilhas podem ajudar a reduzir tensão nos tendões 3

Tratamento Intervencionista (Próximo Passo)

1. Infiltração peritendinosa com corticosteroides guiada por ultrassom 1, 2

   • Aplicar ao redor dos tendões glúteos e na bursa trocantérica
   • Associar com orientações sobre cuidados com o tendão
   • Avaliar resposta em 4-8 semanas

2. Se falha após 6-8 semanas: Terapia por ondas de choque extracorpóreas 1, 2

   • Superior a modalidades conservadoras em estudos comparativos
   • Baixo risco de complicações

3. Se falha após 3-6 meses de tratamento conservador abrangente: Considerar avaliação cirúrgica 7

Considerações Sobre o Tendão de Aquiles

• Contraindicação absoluta: NUNCA infiltrar corticosteroides DENTRO do tendão de Aquiles devido ao risco de enfraquecimento e ruptura 3
• Para a tendinite de Aquiles bilateral parcialmente melhorada, manter tratamento conservador com:
  • Calçados com parte posterior aberta para reduzir pressão 3
  • Elevadores de calcanhar ou dispositivos ortóticos 3
  • AINEs para manejo da dor 3
  • Exercícios de alongamento regular da panturrilha 3
  • Exercícios excêntricos de fortalecimento 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não infiltrar corticosteroides intratendinosos no Aquiles - apenas peritendinoso se absolutamente necessário e com extrema cautela 3
• Não usar opioides não-tramadol como primeira linha - evidências sugerem benefícios modestos com alto risco de toxicidade e dependência 6
• Não prolongar uso de AINEs em altas doses - pacientes idosos têm alto risco de efeitos colaterais gastrointestinais, plaquetários e nefrotóxicos 6
• Não esperar desenvolvimento de marcha de Trendelenburg - é preferível não aguardar até o aparecimento deste sinal para propor tratamento mais agressivo 7

Quando Considerar Cirurgia

• Após falha de mais de 6 meses de tratamento médico incluindo infiltrações e terapia por ondas de choque 7
• Presença de ruptura tendinosa em RM com dor persistente 7
• Opções cirúrgicas endoscópicas incluem: bursectomia isolada, reparo tendinoso em fileira simples ou dupla, ou cirurgia paliativa 7
• A cirurgia endoscópica apresenta melhora significativa nos escores funcionais e dor a curto e médio prazo, com menor taxa de complicações que técnica aberta 7