What medications should be avoided or used with caution in elderly patients, especially those with a history of neurological conditions or dementia, to prevent hyponatremia?

Hyponatriämie-induzierende Medikamente bei älteren Patienten

Ältere Patienten, insbesondere solche mit neurologischen Erkrankungen oder Demenz, sollten Thiaziddiuretika, SSRIs (einschließlich Escitalopram), Tramadol, NSAIDs und Desmopressin vermeiden oder nur mit äußerster Vorsicht verwenden, da diese Medikamente das Risiko für Hyponatriämie erheblich erhöhen. 1, 2, 3

Hochrisiko-Medikamentenklassen

Diuretika

• Thiaziddiuretika (z.B. Hydrochlorothiazid) sind eine der Hauptursachen für Hyponatriämie bei älteren Menschen und sollten vermieden werden bei Patienten mit vorheriger diuretikaassoziierter Hyponatriämie 1, 4, 3
• Das Risiko ist besonders erhöht bei Kombination mit anderen hyponatriämie-induzierenden Medikamenten wie SSRIs oder NSAIDs 4, 5
• Hydrochlorothiazid erhöht das Hyponatriämie-Risiko um das 1,83-fache (OR: 1,83,95% CI: 1,28-2,62) 3
• Wenn Thiazide notwendig sind, sollten niedrige Dosen bevorzugt und Elektrolyte innerhalb von 4 Wochen nach Therapiebeginn überwacht werden 4

Antidepressiva

• Alle SSRIs, einschließlich Citalopram und Escitalopram, können SIADH verursachen und sollten bei älteren Patienten mit Vorsicht eingesetzt werden 1, 6, 2
• Escitalopram erhöht das Hyponatriämie-Risiko um das 1,82-fache (OR: 1,82,95% CI: 1,20-2,76) 3
• Trazodone erhöht das Risiko um das 2,27-fache (OR: 2,27,95% CI: 1,26-4,10) 3
• Die FDA-Kennzeichnung für Citalopram warnt ausdrücklich, dass ältere Patienten ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Hyponatriämie haben, insbesondere wenn sie Diuretika einnehmen oder anderweitig volumendepletiert sind 2
• Hyponatriämie kann sich als Kopfschmerzen, Konzentrationsschwierigkeiten, Gedächtnisstörungen, Verwirrtheit, Schwäche und Unsicherheit manifestieren, die zu Stürzen führen können 2

Analgetika

• Tramadol wurde 2019 zur Liste der mit Hyponatriämie/SIADH assoziierten Medikamente hinzugefügt und sollte vermieden werden 1, 7
• Tramadol erhöht das Hyponatriämie-Risiko erheblich (OR: 4,46,95% CI: 1,24-16,02) 3
• NSAIDs sollten bei älteren Patienten mit Hyponatriämie-Risiko vermieden werden, da sie die ADH-Wirkung verstärken 1, 4, 8

Kardiovaskuläre Medikamente

• RAAS-Inhibitoren (ACE-Hemmer, ARBs) erhöhen das Hyponatriämie-Risiko um das 1,71-fache (OR: 1,71,95% CI: 1,18-2,47) 3
• Die Kombination von Trimethoprim-Sulfamethoxazol mit ACE-Hemmern oder ARBs sollte bei älteren Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion mit Vorsicht angewendet werden 1
• Kalziumkanalblocker wie Lercanidipin können schwere Hyponatriämie verursachen, obwohl dies oft übersehen wird 9

Andere Medikamente

• Desmopressin sollte bei älteren Patienten vermieden werden und die Verschreibungsrate sank nach Hyponatriämie-Behandlung von 8,6% auf 4,0% 1, 5
• Protonenpumpenhemmer erhöhen das Risiko für rezidivierende Hyponatriämie (aOR: 1,34,95% CI: 1,15-1,57) 5
• Antipsychotika sollten bei älteren Patienten mit Demenz vermieden werden, obwohl ihre Verschreibungsrate paradoxerweise von 9,2% auf 17,1% nach Hyponatriämie-Behandlung anstieg 1, 5

Besonders gefährdete Patientengruppen

Geriatrische Syndrome als Risikofaktoren

• Patienten mit Polypharmazie haben ein deutlich erhöhtes Hyponatriämie-Risiko, insbesondere bei Verwendung von zwei oder mehr hyponatriämie-induzierenden Medikamenten (aOR: 1,48,95% CI: 1,22-1,78) 3, 5
• Mangelernährung und Sturzrisiko sind unabhängige Risikofaktoren für Hyponatriämie, auch nach Adjustierung für Alter, Geschlecht und Komorbiditäten 3
• Patienten mit Demenz haben eine höhere Prävalenz von Hyponatriämie und sind anfälliger für Verwirrtheit und Delirium bei Elektrolytstörungen 10, 3

Physiologische Veränderungen im Alter

• Die Kreatinin-Clearance nimmt nach dem 40. Lebensjahr um 1 ml/min/Jahr ab, was die Medikamentenelimination beeinträchtigt 8
• Ältere Patienten haben ein vermindertes Durstgefühl und eine Tendenz zum Wasserverlust über den Urin 8
• Die Baroreflexsensitivität nimmt mit dem Alter ab, was zu einer gestörten Volumenregulation und möglicherweise unangemessener ADH-Sekretion führt 10
• Das Gesamtkörperwasser ist bei älteren Menschen reduziert, was das Verteilungsvolumen für wasserlösliche Medikamente verringert 10

Überwachungs- und Managementstrategien

Elektrolytüberwachung

• Serum-Natrium sollte bei Risikopatienten innerhalb von 4 Wochen nach Beginn oder Dosiserhöhung von Thiaziden überwacht werden 4
• Thiazid-assoziierte Hyponatriämie entwickelt sich typischerweise innerhalb von 2 Wochen nach Therapiebeginn, kann aber jederzeit während der Behandlung auftreten 4
• Bei Patienten mit neurologischen Symptomen (Verwirrtheit, Kopfschmerzen, Schwäche) sollten umgehend Natrium-Spiegel gemessen werden 2, 4

Medikamentenmanagement

• Bei symptomatischer Hyponatriämie sollte das auslösende Medikament sofort abgesetzt werden 6, 7
• Die Kombination mehrerer hyponatriämie-induzierender Medikamente sollte vermieden werden, insbesondere Thiazide mit SSRIs 7, 4, 5
• Nach einer Episode symptomatischer oder schwerer Hyponatriämie sollten hyponatriämie-induzierende Medikamente neu bewertet werden, obwohl Studien zeigen, dass 70,1% der Patienten weiterhin solche Medikamente erhalten 5

Behandlung der akuten Hyponatriämie

• Bei schwerer symptomatischer Hyponatriämie (Natrium <120 mmol/L mit neurologischen Symptomen) sollte 3%ige hypertone Kochsalzlösung mit einem Korrekturziel von 6 mmol/L über 6 Stunden verabreicht werden 7
• Die Gesamtkorrektur sollte 8 mmol/L in 24 Stunden nicht überschreiten, um ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom zu vermeiden 7, 8
• Bei leichter bis mittelschwerer Hyponatriämie ist Flüssigkeitsrestriktion auf 1 L/Tag die Erstlinientherapie 6, 7

Kritische klinische Fallstricke

Häufige Fehler

• Übersehen der Medikamenteninteraktionen: Die gleichzeitige Anwendung von Thiaziden mit SSRIs oder NSAIDs erhöht das Risiko erheblich 4, 5
• Fortgesetzte Verschreibung nach Hyponatriämie: 70,1% der Patienten erhalten weiterhin hyponatriämie-induzierende Medikamente nach einer Episode 5
• Zu schnelle Korrektur: Eine Korrektur von mehr als 8 mmol/L in 24 Stunden kann zu osmotischer Demyelinisierung führen 7, 8
• Fehlende Elektrolytüberwachung bei Kalziumkanalblockern: Aktuelle NHS-Richtlinien empfehlen keine routinemäßige Elektrolytüberwachung bei CCBs, im Gegensatz zu ACE-Hemmern 9

Besondere Vorsichtsmaßnahmen

• Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Lebererkrankungen oder Malignomen ist das Risiko für Thiazid-assoziierte Hyponatriämie besonders hoch 4
• Mangelernährte ältere Patienten, die RAAS-Inhibitoren, Diuretika, Opioide und Antidepressiva einnehmen, sollten engmaschig überwacht werden 3
• Die Unterscheidung zwischen SIADH und zerebralem Salzverlust ist entscheidend, da die Behandlungen gegensätzlich sind (Flüssigkeitsrestriktion vs. Volumenersatz) 7