Is Aspirin or Clopidogrel better for long-term use after a TIA?

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Qual Antiagregante Manter Após AIT: Clopidogrel ou AAS?

Para uso prolongado após AIT não-cardioembólico, tanto clopidogrel 75 mg/dia quanto AAS 75-100 mg/dia são opções equivalentes e aceitáveis, com clopidogrel apresentando ligeira superioridade (redução de 8,7% em eventos vasculares) e melhor perfil de segurança gastrointestinal. 1, 2

Algoritmo de Decisão para Terapia de Manutenção

Fase 1: Determinar o Mecanismo do AIT (Essencial)

  • Se AIT cardioembólico (especialmente fibrilação atrial): Interrompa qualquer antiagregante e inicie anticoagulação oral (apixaban, dabigatran ou varfarina INR 2,0-3,0), pois anticoagulação é superior à terapia antiagregante para prevenção de AVC cardioembólico 2, 3

  • Se AIT não-cardioembólico: Prossiga para seleção de antiagregante 1, 2

Fase 2: Período Agudo (Primeiros 21 Dias)

  • Se AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥4) ou AVC menor (NIHSS ≤3-5) apresentando-se dentro de 24 horas: Inicie terapia antiagregante dupla (DAPT) com clopidogrel 75 mg/dia + AAS 75-100 mg/dia por exatamente 21 dias 2, 4

  • Dose de ataque: Clopidogrel 300-600 mg + AAS 160-325 mg no primeiro dia 2, 5

  • Benefício da DAPT: Reduz AVC isquêmico recorrente em 25-32% nos primeiros 21 dias (HR 0,66-0,68) sem aumento significativo de sangramento maior quando limitada a este período 2, 4

Fase 3: Terapia de Manutenção (Após 21 Dias)

Após completar 21 dias de DAPT (ou imediatamente se não qualificou para DAPT), escolha UMA das seguintes opções para uso indefinido:

Opção 1: Clopidogrel 75 mg/dia (Recomendação Classe IIa)

  • Vantagens: Redução de 8,7% em eventos vasculares comparado ao AAS no estudo CAPRIE (p=0,045) 6, 7
  • Perfil de segurança: Menos hemorragias gastrointestinais que AAS, sem risco de neutropenia 2
  • Indicação preferencial: Pacientes com intolerância ou alergia ao AAS, ou história de sangramento gastrointestinal com AAS 1

Opção 2: AAS 75-100 mg/dia (Recomendação Classe I)

  • Vantagens: Eficácia comprovada, baixo custo, amplamente disponível 1, 2
  • Dose ideal: 75-100 mg/dia para manutenção (doses >325 mg aumentam sangramento sem benefício adicional) 1, 2

Opção 3: AAS 25 mg + Dipiridamol de liberação prolongada 200 mg 2x/dia

  • Eficácia: Comparável ao clopidogrel para prevenção secundária 1
  • Limitação: Efeitos colaterais (cefaleia) podem limitar tolerância 1

Evidência Comparativa Direta: Clopidogrel vs AAS

Estudo CAPRIE (19.185 pacientes, seguimento médio 1,6 anos)

  • População: Pacientes com AVC isquêmico recente (dentro de 6 meses), IAM recente ou doença arterial periférica estabelecida 6
  • Resultado primário: Clopidogrel 75 mg/dia reduziu eventos vasculares (AVC isquêmico, IAM ou morte vascular) de 10,6% para 9,8% comparado ao AAS 325 mg/dia (redução de risco relativo 8,7%, p=0,045) 6
  • Heterogeneidade importante: O benefício foi mais aparente em pacientes com doença arterial periférica e menos evidente no subgrupo de AVC (p=0,043 para heterogeneidade) 6
  • Interpretação: Embora a significância estatística seja marginal, o efeito é substancial considerando que AAS já é eficaz 6

Armadilhas Críticas a Evitar

Erro Fatal: DAPT Prolongada Além de 21-30 Dias

  • NUNCA continue DAPT (clopidogrel + AAS) além de 21-30 dias para prevenção secundária de rotina, pois aumenta dramaticamente o risco de sangramento maior (RR 2,22-2,42) sem benefício adicional após este período 2, 4
  • Meta-análises demonstram que DAPT >90 dias não reduz AVC recorrente (RR 0,89, IC 95% 0,79-1,02) mas aumenta sangramento maior (RR 2,42, IC 95% 1,37-4,30) 2

Monitoramento de Sangramento

  • Pacientes em clopidogrel ou AAS devem ser orientados sobre sinais de sangramento (hematomas fáceis, sangue nas fezes/urina, sangramento prolongado) 6
  • Risco de sangramento maior é baixo com monoterapia (número necessário para causar dano: 113-258) 2

Consideração Especial: Pacientes Virgens de AAS

  • Dados preliminares sugerem risco aumentado de sangramento maior com DAPT em pacientes virgens de AAS (4,8% em 90 dias vs 0,5% em usuários prévios de AAS, p=0,009) 8
  • Monitoramento rigoroso é mandatório nesta população 8

Recomendações Finais Baseadas em Diretrizes

  • American College of Chest Physicians (2012): Recomenda clopidogrel 75 mg/dia OU AAS 75-100 mg/dia como opções equivalentes (Grau 2B para preferir clopidogrel ou AAS/dipiridamol sobre AAS isolado) 1

  • National Stroke Association (2006): "Clopidogrel pode ser ligeiramente mais eficaz que aspirina na prevenção de eventos vasculares adicionais" (categoria 1) 1

  • Consenso atual: Ambos são aceitáveis; a escolha depende de tolerância, custo, histórico de sangramento gastrointestinal e preferência do paciente 1, 2, 7

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Management of Transient Ischemic Attack with Clopidogrel

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

3
Guideline

Management of Transient Ischemic Attack

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

5
Guideline

Loading Dose of Antiplatelet Drugs in Ischemic CVA

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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