What is the recommended treatment for leg cellulitis in patients with underlying conditions such as diabetes, poor circulation, or a weakened immune system?

Tratamiento de la Celulitis de Pierna

Terapia Antibiótica de Primera Línea

Para celulitis típica no purulenta de pierna, use monoterapia con betalactámicos durante 5 días—específicamente cefalexina 500 mg cada 6 horas, dicloxacilina 250-500 mg cada 6 horas, o amoxicilina—con una tasa de éxito del 96%. 1, 2

Selección de Antibióticos Orales

• Cefalexina 500 mg cada 6 horas es el betalactámico oral preferido para celulitis no complicada 1
• Dicloxacilina 250-500 mg cada 6 horas proporciona excelente cobertura contra estreptococos y S. aureus sensible a meticilina 1, 3
• Amoxicilina es apropiada para celulitis típica sin factores de riesgo para MRSA 1, 3
• Penicilina V 250-500 mg cuatro veces al día es efectiva para cobertura estreptocócica 1

La monoterapia betalactámica es exitosa porque los estreptococos beta-hemolíticos (especialmente Streptococcus pyogenes) y S. aureus sensible a meticilina son los patógenos primarios, no MRSA 1, 4

Duración del Tratamiento

• Trate durante exactamente 5 días si hay mejoría clínica (resolución de calor y sensibilidad, eritema mejorando, paciente afebril) 1, 2, 3
• Extienda el tratamiento solo si los síntomas no han mejorado después de 5 días—no extienda reflexivamente a 7-10 días basándose solo en eritema residual 1, 2, 3
• Los cursos de 5 días son tan efectivos como los de 10 días para celulitis no complicada según evidencia de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad 1, 3

Cuándo Agregar Cobertura para MRSA

NO agregue cobertura rutinaria para MRSA en celulitis típica no purulenta—MRSA es una causa poco común incluso en entornos de alta prevalencia. 1, 3

Factores de Riesgo Específicos que Requieren Cobertura para MRSA

Agregue antibióticos activos contra MRSA SOLO cuando estén presentes: 1, 2

• Drenaje purulento o exudado (indica posible participación de MRSA)
• Trauma penetrante o uso de drogas inyectables
• Colonización conocida por MRSA o evidencia de infección por MRSA en otro sitio
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) con fiebre, taquicardia o hipotensión

Regímenes con Cobertura para MRSA

Cuando se necesita cobertura para MRSA: 1, 2

• Clindamicina 300-450 mg cada 6 horas proporciona cobertura de un solo agente para estreptococos y MRSA (use solo si la resistencia local a clindamicina es <10%) 1, 2
• Trimetoprima-sulfametoxazol 1-2 tabletas de doble concentración dos veces al día MÁS un betalactámico (cefalexina o amoxicilina) para cobertura dual 1
• Doxiciclina 100 mg dos veces al día MÁS un betalactámico—nunca use doxiciclina como monoterapia porque carece de actividad confiable contra estreptococos 1

Terapia Intravenosa para Celulitis Severa

Indicaciones para Hospitalización

Hospitalice si están presentes cualquiera de los siguientes: 1, 2

• SIRS, fiebre, hipotensión o estado mental alterado
• Inmunocompromiso severo o neutropenia
• Sospecha de infección necrotizante (dolor severo desproporcionado al examen, anestesia cutánea, progresión rápida, tejidos subcutáneos "duros como madera")
• Toxicidad sistémica con progresión rápida

Regímenes Antibióticos IV

Para celulitis no complicada que requiere hospitalización sin factores de riesgo para MRSA: 1, 2

• Cefazolina 1-2 g IV cada 8 horas es el betalactámico IV preferido 1, 2
• Oxacilina 2 g IV cada 6 horas o nafcilina 2 g IV cada 6 horas son alternativas 1, 2

Para celulitis complicada con factores de riesgo para MRSA: 1, 2

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas es el agente de primera línea (evidencia A-I) con concentraciones valle objetivo de 15-20 mg/L 1, 2
• Linezolid 600 mg IV dos veces al día es igualmente efectivo (evidencia A-I) 1, 2
• Daptomicina 4 mg/kg IV una vez al día es otra alternativa (evidencia A-I) 1, 2
• Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas si la resistencia local es <10% (evidencia A-III) 1, 2

Para celulitis severa con toxicidad sistémica o sospecha de fascitis necrotizante: 1, 2

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas MÁS piperacilina-tazobactam 3.375-4.5 g IV cada 6 horas para cobertura de amplio espectro obligatoria 1, 2
• Alternativas: vancomicina MÁS un carbapenem, o vancomicina MÁS ceftriaxona 2 g IV diariamente y metronidazol 500 mg IV cada 8 horas 1
• Duración: 7-10 días con reevaluación a los 5 días 1, 2

Consideraciones Especiales para Celulitis con Estasis Venosa

La celulitis asociada con estasis venosa requiere tratamiento agresivo de factores predisponentes además de antibióticos. 3

Manejo de Factores Predisponentes

• Trate el eczema venoso agresivamente—la ruptura de la piel proporciona entrada fácil para bacterias 3
• Examine los espacios interdigitales de los dedos del pie para tiña pedis, fisuras, descamación o maceración—trate estas condiciones para erradicar la colonización 1, 3
• Aborde la insuficiencia venosa y el linfedema con medias de compresión una vez que la infección aguda se resuelva 1, 3
• Trate el edema crónico como parte del cuidado de rutina 3

Medidas Adjuntas Esenciales

• Eleve la extremidad afectada por encima del nivel del corazón durante al menos 30 minutos tres veces al día—esto acelera la mejoría al promover el drenaje gravitacional del edema 1, 2, 3
• Considere prednisona 40 mg diariamente durante 7 días en adultos no diabéticos para reducir la inflamación, aunque la evidencia es limitada 1, 3

Prevención de Celulitis Recurrente

Las tasas de recurrencia anual son del 8-20% en pacientes con episodio previo de celulitis de pierna. 1, 3

Antibióticos Profilácticos

Para pacientes con 3-4 episodios por año a pesar de tratar factores predisponentes: 1, 3, 5

• Penicilina V 250 mg dos veces al día durante 4-52 semanas 1, 3
• Eritromicina 250 mg dos veces al día como alternativa 1, 3
• La profilaxis con penicilina reduce el riesgo de recurrencia durante el tratamiento (número necesario a tratar = 5), pero el efecto protector disminuye una vez que se suspende el medicamento 5

Estrategias de Prevención a Largo Plazo

• Controle la insuficiencia venosa, el linfedema y las anormalidades de los espacios interdigitales—estos aumentan la frecuencia de recurrencias 3
• Use terapia de compresión para enfermedad venosa subyacente una vez que los episodios agudos estén controlados 1

Alergias a Antibióticos

Para Alergia a Penicilina y Cefalosporina

• Clindamicina 300-450 mg cada 6 horas proporciona cobertura de un solo agente para estreptococos y MRSA, eliminando la necesidad de terapia combinada (use solo si la resistencia local es <10%) 1, 2
• Linezolid 600 mg dos veces al día cubre estreptococos y MRSA pero es costoso y típicamente reservado para casos complicados 1

Para Alergia a Cefalosporina Solamente

• Penicilina V 250-500 mg cuatro veces al día es apropiada para pacientes con alergia aislada a cefalosporina 1
• La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es solo del 2-4%, principalmente basada en similitud de cadena lateral R1 en lugar del anillo betalactámico 1

Errores Comunes a Evitar

• No agregue cobertura para MRSA reflexivamente para celulitis típica sin factores de riesgo específicos—esto representa sobretratamiento y aumenta la resistencia a antibióticos 1, 3
• No use doxiciclina o trimetoprima-sulfametoxazol como monoterapia para celulitis típica—su actividad contra estreptococos beta-hemolíticos es poco confiable 1
• No extienda el tratamiento a 10-14 días basándose en la tradición en lugar de evidencia—esto aumenta la resistencia sin mejorar los resultados en casos no complicados 1
• No continúe antibióticos inefectivos más allá de 48 horas—la progresión a pesar de la terapia apropiada indica organismos resistentes o una infección más profunda/diferente 1
• Reevalúe obligatoriamente en 24-48 horas para verificar la respuesta clínica—se han reportado tasas de fracaso del tratamiento del 21% con algunos regímenes orales 1

Poblaciones Especiales

Pacientes Diabéticos con Celulitis del Pie

Las infecciones del pie diabético son polimicrobianas y pueden requerir cobertura más allá de los patógenos típicos de celulitis. 1

• Para infecciones leves: dicloxacilina, clindamicina, cefalexina, trimetoprima-sulfametoxazol, amoxicilina-clavulanato o levofloxacino 1
• Para infecciones moderadas: amoxicilina-clavulanato, levofloxacino, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam o ertapenem 1
• Para infecciones severas: piperacilina-tazobactam, imipenem-cilastatina o vancomicina más ceftazidima con o sin metronidazol 1

Pacientes Pediátricos

• Cefalexina 25 mg/kg/día en cuatro dosis divididas para celulitis no complicada 1
• Para celulitis complicada hospitalizada: vancomicina 15 mg/kg IV cada 6 horas es terapia de primera línea (evidencia A-II) 1
• Clindamicina 10-13 mg/kg/dosis cada 6-8 horas para niños estables sin bacteriemia si la resistencia local es <10% 1
• Nunca use doxiciclina en niños menores de 8 años debido a decoloración dental y efectos en el crecimiento óseo 1