Is lithium monotherapy effective for a patient with therapy-resistant unipolar depression?

Lithium-Monotherapie bei therapieresistenter unipolarer Depression

Lithium-Monotherapie ist NICHT als Erstlinienbehandlung für akute therapieresistente unipolare Depression etabliert – stattdessen ist Lithium-Augmentation (Hinzufügen von Lithium zu einem bestehenden Antidepressivum) die evidenzbasierte Strategie mit der stärksten Wirksamkeit. 1

Evidenzbasierte Behandlungsstrategie

Lithium-Augmentation als Goldstandard

• Lithium-Augmentation ist die Hauptstrategie für depressive Patienten, die nicht auf ein Antidepressivum ansprechen, mit solider Evidenz für diese Indikation 1
• Die Augmentation mit Lithium zeigte in systematischen Reviews einen nicht-signifikanten Trend zur Überlegenheit gegenüber atypischen Antipsychotika, mit einer a priori Odds Ratio von 1,29 (95% KI 0,11-5,32) für Therapieansprechen 2
• Kosteneffektivitätsanalysen zeigen, dass Lithium-Augmentation die Augmentation mit atypischen Antipsychotika dominiert – mit Kosteneinsparungen von £905 pro Person pro Jahr und zusätzlichen 0,03 qualitätsadjustierten Lebensjahren 2

Warum keine Monotherapie?

• Lithium-Monotherapie ist für die Akutbehandlung der Depression nicht etabliert, obwohl Lithium bei bipolarer Störung und zur Suizidprävention zentrale Bedeutung hat 1
• Die Evidenz für Lithium konzentriert sich auf Augmentation bestehender antidepressiver Therapie, nicht auf Monotherapie bei unipolarer Depression 2, 1

Klinischer Algorithmus für therapieresistente Depression

Schritt 1: Definition und Ausgangslage klären

• Therapieresistenz liegt vor bei Versagen von mindestens zwei adäquaten Behandlungsversuchen mit Antidepressiva 3
• Vor Lithium-Einsatz sicherstellen, dass vorherige Antidepressiva in ausreichender Dosis und Dauer (mindestens 4-6 Wochen) gegeben wurden 3

Schritt 2: Lithium-Augmentation initiieren

• Lithium zu bestehendem SSRI hinzufügen, nicht als Monotherapie 3, 2
• Ziel-Plasmaspiegel für Augmentation: 0,2-0,6 mmol/L, typischerweise erreicht mit 150-300 mg täglich 4
• Für akute Behandlung können höhere Spiegel von 0,5-0,7 mmol/L erforderlich sein 5

Schritt 3: Monitoring etablieren

• Baseline-Labor vor Lithium-Start: Blutbild, Schilddrüsenfunktion, Nierenfunktion (Harnstoff, Kreatinin), Serumkalzium, Schwangerschaftstest bei Frauen 4
• Regelmäßige Kontrollen alle 3-6 Monate: Lithiumspiegel, Nieren- und Schilddrüsenfunktion 4
• Lithium sollte nur in Settings mit engmaschiger klinischer und Laborüberwachung initiiert werden 4

Langzeitprophylaxe bei rezidivierender unipolarer Depression

Wann Lithium-Erhaltungstherapie erwägen?

• Lithium-Prophylaxe ist eine Alternative zur Prophylaxe mit Antidepressiva bei rezidivierender unipolarer Depression 1
• Zahlreiche doppelblinde, placebokontrollierte Studien zeigen, dass Lithium sehr effektiv Rückfälle reduziert, wenn es als Erhaltungstherapie gegeben wird 5
• Kontrollierte Studien zeigen optimale Wirksamkeit bei 12-Stunden-Plasmaspiegeln zwischen 0,5-0,7 mmol/L mit minimalen Nebenwirkungen 5

Einzigartige Anti-Suizid-Wirkung

• Lithium besitzt einzigartige anti-suizidale Eigenschaften, unabhängig von seiner stimmungsstabilisierenden Wirkung 1
• Langzeitstudien zeigen eine Suizidrate von 1,3 Suiziden pro 1000 Patientenjahre unter Lithium-Erhaltungstherapie, verglichen mit 5 Suiziden pro 1000 Patientenjahre bei unbehandelter Depression 5
• Lithium reduziert Suizidversuche um das 8,6-fache und vollendete Suizide um das 9-fache 6

Wichtige Überlegungen und Fallstricke

Patientenselektion

• Lithium kann bei mehr als zwei Dritteln der Patienten mit bipolarer Störung prophylaktisch wirken, aber die Evidenz für unipolare Depression ist spezifischer für Augmentation und Prophylaxe 6
• Alter und medizinische Vorgeschichte berücksichtigen, da Lithium bereits bei doppelter therapeutischer Dosis toxisch sein kann 6

Therapiedauer und Absetzproblematik

• Erhaltungstherapie sollte mindestens 2 Jahre nach der letzten Episode fortgesetzt werden 3, 4
• Beim Absetzen der prophylaktischen Therapie graduell vorgehen mit engmaschigem Monitoring auf Rückfälle, da Lithium-Entzug mit erhöhtem Rückfallrisiko assoziiert ist, besonders innerhalb von 6 Monaten nach Absetzen 4

Häufige Fehler vermeiden

• Nicht Lithium als Monotherapie bei akuter therapieresistenter Depression einsetzen – immer als Augmentation zu bestehendem Antidepressivum 2, 1
• Nicht unzureichende Dosierung oder zu kurze Behandlungsdauer vor Beurteilung der Wirksamkeit – mindestens 4-6 Wochen bei therapeutischen Spiegeln abwarten 3
• Nicht das enge therapeutische Fenster unterschätzen – regelmäßiges Monitoring ist essentiell 4, 6