What analgesic is suitable for an adult patient with impaired liver function and a history of alcohol abuse?

Analgetikum-Empfehlung bei Leberfunktionsstörung und Alkoholanamnese

Bei erwachsenen Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion und Alkoholanamnese ist Paracetamol (Acetaminophen) in reduzierter Dosierung von 2-3 g täglich das Analgetikum der Wahl, während NSAIDs strikt vermieden werden sollten. 1

Paracetamol als Erstlinientherapie

Paracetamol bleibt das sicherste Analgetikum bei Lebererkrankungen, wenn die Dosierung angepasst wird:

• Empfohlene Tagesdosis: 2-3 g täglich bei Patienten mit Leberzirrhose, auch bei dekompensierter Erkrankung 1
• Obwohl Paracetamol fulminantes Leberversagen verursachen kann, zeigen Studien, dass Dosen unter 4 g täglich sehr unwahrscheinlich klinisch signifikante Hepatotoxizität verursachen 1
• Bei chronischen Alkoholkonsumenten wurde zwar über Leberversagen bei Dosen ≤4 g berichtet, aber mehrere Studien zeigten keine nennenswerte Hepatotoxizität bei 4 g täglich 1
• Die Halbwertszeit von Paracetamol ist bei Leberzirrhose mehrfach verlängert, aber Studien belegen, dass ≤4 g keine bedeutsamen Nebenwirkungen bei dekompensierter Zirrhose verursachen 1

Wichtiger Hinweis: Die reduzierte Dosis von 2-3 g wird empfohlen, da Patienten mit Leberzirrhose ein Risiko für Stoffwechselstörungen und verlängerte Halbwertszeit haben 1

NSAIDs müssen vermieden werden

NSAIDs sind bei Lebererkrankungen kontraindiziert aufgrund mehrerer schwerwiegender Risiken:

• Höhere Konzentration freier Wirkstoffe führt zu erhöhter Toxizität 1
• Verantwortlich für 10% der medikamenteninduzierten Hepatitis 1
• Verursachen Nephrotoxizität, Magenulzera, Blutungen und Dekompensation bei Leberzirrhose 1
• NSAIDs sollten "so weit wie möglich vermieden werden" bei Patienten mit Leberzirrhose 1
• Besonders bei Alkoholanamnese besteht erhöhtes Risiko für gastrointestinale Toxizität (≥2 alkoholische Getränke täglich) 1

Algorithmus für Schmerzmanagement nach Intensität

Leichte Schmerzen (Numerische Schmerzskala 1-3):

• Paracetamol 2-3 g täglich in geteilten Dosen 1
• Bei Kombinationspräparaten: Paracetamol-Dosis auf ≤325 mg pro Dosierungseinheit begrenzen 1

Moderate Schmerzen (Numerische Schmerzskala 4-6):

• Tramadol mit extremer Vorsicht: maximal 50 mg innerhalb 12 Stunden bei Leberzirrhose (Bioverfügbarkeit erhöht sich 2-3-fach) 1
• Tramadol nicht mit Medikamenten kombinieren, die Serotonin-Metabolismus beeinflussen oder Krampfschwelle senken 1

Schwere Schmerzen (Numerische Schmerzskala 7-10):

• Starke Opioide (Morphin, Oxycodon, Fentanyl) können direkt eingesetzt werden, ohne die Analgetika-Leiter von unten zu beginnen 1
• Dosisanpassung und Überwachung erforderlich aufgrund veränderter Pharmakokinetik 1

Besondere Überlegungen bei Alkoholanamnese

Thiamin-Supplementierung ist obligatorisch:

• 100-300 mg täglich für 4-12 Wochen zur Prävention der Wernicke-Enzephalopathie 1, 2
• Thiamin muss vor glukosehaltigen Infusionen gegeben werden 1

Alkoholabstinenz-Pharmakotherapie (nicht primär analgetisch, aber relevant):

• Baclofen (30-80 mg täglich) ist das einzige bei Leberzirrhose getestete Medikament zur Aufrechterhaltung der Abstinenz 1, 2
• Naltrexon ist kontraindiziert bei alkoholischer Lebererkrankung wegen Hepatotoxizitätsrisiko 1
• Acamprosate hat keinen hepatischen Metabolismus und ist wahrscheinlich sicher, aber nicht bei fortgeschrittener Lebererkrankung untersucht 1

Häufige Fallstricke und wie man sie vermeidet

Kritische Warnzeichen:

• Niemals die Paracetamol-Gesamtdosis aus allen Quellen (einschließlich Kombinationspräparate) übersehen 1
• Leberfunktionstests sollten bei längerer Paracetamol-Anwendung überwacht werden 1
• Bei aktiver Alkoholkonsumption ist besondere Vorsicht geboten, auch wenn 2-3 g Paracetamol als sicher gelten 1

Kontraindikationen beachten:

• Keine NSAIDs bei Leberzirrhose, Aszites oder portaler Hypertension 1
• Keine Kombination von Paracetamol mit anderen hepatotoxischen Medikamenten ohne sorgfältige Überwachung 1