Причины небольшого количества жидкости в перикарде после ЧКВ
Небольшое количество жидкости в перикарде на следующий день после чрескожного коронарного вмешательства чаще всего является результатом процедурной травмы миокарда или коронарных сосудов, и в большинстве случаев не требует специфического лечения при отсутствии признаков тампонады.
Основные причины перикардиального выпота после ЧКВ
Процедурные осложнения (наиболее частые)
- Перфорация коронарной артерии проводником или баллоном - это потенциально жизнеугрожающее осложнение ЧКВ, которое может привести к гемоперикарду и тампонаде 1
- Микроперфорации при манипуляциях - любое кардиологическое вмешательство (ЧКВ, установка электродов кардиостимулятора, радиочастотная абляция) может вызвать гемоперикард из-за перфорации коронарных артерий или камер сердца 2
- Дистальная эмболизация и микрососудистое повреждение - во время ЧКВ некроз миокарда может возникнуть из-за окклюзии боковых ветвей, нарушения коллатерального кровотока, дистальной эмболизации, диссекции коронарных артерий, феномена медленного или отсутствующего кровотока 2
Воспалительные причины
- Постинфарктный перикардит - развивается у небольшого процента пациентов после острого инфаркта миокарда в эру первичного ЧКВ и может отражать больший размер инфаркта и/или позднюю реперфузию 2
- Синдром постперикардиотомии - травматический перикардиальный выпот включен в более широкую концепцию синдромов после повреждения сердца 2
- Воспалительная реакция на процедуру - обширное воспаление неинфарцированного миокарда вокруг небольших островков некроза миокарда может развиваться после ЧКВ 2
Клиническая оценка и тактика
Определение размера и гемодинамической значимости
- Небольшие выпоты (<10 мм) обычно не требуют специфического лечения или мониторинга, если пациент асимптоматичен, так как они имеют хороший прогноз 3, 4
- Эхокардиография является основным методом для определения локализации, размера выпота и признаков тампонады 5, 6
- Необходимо оценить наличие коллапса камер сердца, плетору нижней полой вены и выраженные респираторные вариации митрального и трикуспидального притока 7, 5
Дифференциальная диагностика
- Исключить тампонаду - быстро накапливающиеся меньшие выпоты могут проявляться тампонадой, в то время как медленно развивающиеся большие выпоты могут быть бессимптомными 2
- Оценить признаки воспаления - проверить маркеры воспаления (СРБ, СОЭ), наличие боли в груди, шума трения перикарда, лихорадки, изменений ЭКГ 3, 4
- Дифференцировать гемоперикард от воспалительного выпота - в первые часы после кардиохирургии тампонада обычно связана с кровотечением в перикардиальное пространство, и в этой ситуации обязательна хирургическая реинтервенция 2
Лечебная тактика
При отсутствии признаков тампонады
- Наблюдение - для небольших выпотов (<10 мм) специфический мониторинг не требуется, если пациент асимптоматичен 3, 4
- Противовоспалительная терапия показана только при наличии признаков воспаления (боль в груди, шум трения перикарда, лихорадка, повышенные маркеры воспаления, изменения ЭКГ) 3
- Аспирин рекомендуется как препарат первого выбора для противовоспалительной терапии постинфарктного перикардита 2
- Колхицин следует добавить для предотвращения рецидивов (2 мг/день в течение 1-2 дней, затем 1 мг/день) 3
При наличии тампонады или больших выпотов
- Перикардиоцентез показан при развитии тампонады, подозрении на бактериальную или неопластическую этиологию, или если выпот становится симптоматичным и увеличивается несмотря на медикаментозную терапию 3
- Процедура должна выполняться под эхокардиографическим или флюороскопическим контролем опытным оператором 8
- При перфорации коронарной артерии с продолжающимся кровотечением могут потребоваться экстренные меры: реверсия антикоагуляции, длительная баллонная инфляция, имплантация стент-графтов, локальная инъекция тромбогенных молекул или открытая операция 1, 9
Важные предостережения
- Не игнорировать даже небольшие выпоты - даже малые перикардиальные выпоты могут быть связаны с худшим прогнозом по сравнению с контрольной группой, соответствующей по возрасту и полу 4
- Мониторировать антикоагулянтную терапию - продолжение антикоагуляции и антиагрегантной терапии после ЧКВ может усугубить кровотечение при перфорации 1, 9
- Быть настороже в отношении отсроченных осложнений - в случае отсутствия клинического прогресса после ангиографического успеха требуется дальнейшая лабораторная и эхокардиографическая оценка 2