Krampfanfallsenkende Medikamente (Antiepileptika)
Erstlinientherapie nach Anfallstyp
Für fokale Anfälle sind Lamotrigin und Levetiracetam die bevorzugten Erstlinienmedikamente, wobei Levetiracetam statistisch signifikant bessere Behandlungsfortsetzungsraten als Carbamazepin zeigt. 1
Fokale Anfälle (Partielle Anfälle)
- Lamotrigin zeigt überlegene Verträglichkeit mit niedrigeren Abbruchraten als Levetiracetam (HR 0.60) und Zonisamid (HR 0.46) 1
- Levetiracetam (30 mg/kg IV für Status epilepticus; 500-1500 mg oral zweimal täglich für chronische Therapie) erreicht 68-73% Anfallskontrolle mit minimalen kardiovaskulären Nebenwirkungen 2, 1
- Oxcarbazepine gilt ebenfalls als Erstlinientherapie für fokale Epilepsie 3
- Carbamazepin wird zunehmend als Zweitlinientherapie betrachtet, da neuere Studien bessere Verträglichkeit von Lamotrigin und Levetiracetam zeigen 1, 4
Generalisierte tonisch-klonische Anfälle
- Valproat (20-30 mg/kg IV für Status epilepticus; 15 mg/kg/Tag oral initial, Steigerung um 5-10 mg/kg/Woche bis maximal 60 mg/kg/Tag) bleibt die wirksamste Erstlinientherapie mit 88% Anfallskontrolle und 0% Hypotonie-Risiko 2, 1, 5
- Valproat ist signifikant wirksamer als Levetiracetam für generalisierte Anfälle (HR 1.68 für 12-Monats-Remission) 6
- Lamotrigin ist eine geeignete Alternative, besonders für Frauen im gebärfähigen Alter 1, 4
- Levetiracetam kann als Alternative verwendet werden, jedoch mit schlechterer Anfallskontrolle als Valproat 2, 6
Absencen-Anfälle
- Valproat ist das Mittel der ersten Wahl 7
- Ethosuximid ist eine gleichwertige Alternative speziell für Absencen 8, 7
Status Epilepticus: Dreistufiges Behandlungsprotokoll
Stufe 1: Erstlinientherapie (0-5 Minuten)
- Lorazepam 4 mg IV mit 2 mg/min (65% Wirksamkeit) ist die bevorzugte Benzodiazepintherapie 1
- Lorazepam ist Diazepam überlegen (59.1% vs 42.6% Anfallsbeendigung) 1
- Alternative: IM Midazolam 0.2 mg/kg (maximal 6 mg) wenn IV-Zugang verzögert ist 1
- Atemwegsausrüstung muss vor Benzodiazepingabe bereitstehen 1
Stufe 2: Zweitlinientherapie (5-20 Minuten nach Benzodiazepinen)
- Valproat 20-30 mg/kg IV über 5-20 Minuten: 88% Wirksamkeit, 0% Hypotonie-Risiko 2, 1
- Levetiracetam 30 mg/kg IV (maximal 2500-3000 mg) über 5 Minuten: 68-73% Wirksamkeit, minimale kardiovaskuläre Effekte 2, 1
- Fosphenytoin 20 mg PE/kg IV mit maximal 50 mg/min: 84% Wirksamkeit, aber 12% Hypotonie-Risiko mit EKG-Monitoring erforderlich 2, 1
- Phenobarbital 20 mg/kg IV über 10 Minuten: 58.2% Wirksamkeit, höheres Risiko für Atemdepression 1
Valproat zeigt in direkten Vergleichsstudien überlegene Sicherheit gegenüber Phenytoin bei vergleichbarer Wirksamkeit (88% vs 84% Anfallskontrolle, 0% vs 12% Hypotonie). 1
Stufe 3: Refraktärer Status Epilepticus (>20 Minuten)
- Midazolam-Infusion: 0.15-0.20 mg/kg IV Bolus, dann 1 mg/kg/min kontinuierlich (Titration bis maximal 5 mg/kg/min): 80% Erfolgsrate, 30% Hypotonie-Risiko 1
- Propofol: 2 mg/kg Bolus, dann 3-7 mg/kg/Stunde Infusion: 73% Wirksamkeit, 42% Hypotonie-Risiko, erfordert mechanische Beatmung aber kürzere Beatmungsdauer als Barbiturate (4 vs 14 Tage) 1
- Pentobarbital: 13 mg/kg Bolus, dann 2-3 mg/kg/Stunde Infusion: 92% Wirksamkeit, aber 77% Hypotonie-Risiko mit Vasopressor-Bedarf 1
- Kontinuierliches EEG-Monitoring ist in dieser Phase obligatorisch 1
Wichtige Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen
Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter
- Valproat sollte bei Frauen im gebärfähigen Alter vermieden werden aufgrund signifikant erhöhter Risiken für fetale Fehlbildungen und neurologische Entwicklungsverzögerungen 1, 6
- Levetiracetam oder Lamotrigin sind bevorzugte Alternativen für diese Patientengruppe 1, 4
Enzyminduzierende Antiepileptika
- Phenytoin, Carbamazepin und Phenobarbital sollten wenn möglich vermieden werden aufgrund signifikanter Arzneimittelinteraktionen, Hyperlipidämie-Risiko und Beschleunigung von Osteoporose 1, 3
Levetiracetam bei psychiatrischen Erkrankungen
- Levetiracetam sollte bei Patienten mit psychiatrischen Vorerkrankungen mit Vorsicht verwendet werden 3
- 44% der Patienten unter Levetiracetam berichten Nebenwirkungen, häufig Verhaltensänderungen 2
Dosisanpassungen und Monitoring
Niereninsuffizienz (Levetiracetam)
- Kreatinin-Clearance >80 ml/min: 500-1500 mg alle 12 Stunden 1
- Kreatinin-Clearance 50-80 ml/min: 500-1000 mg alle 12 Stunden 1
- Kreatinin-Clearance 30-50 ml/min: 250-750 mg alle 12 Stunden 1
- Kreatinin-Clearance <30 ml/min: 250-500 mg alle 12 Stunden 1
- Dialyse: 500-1000 mg alle 24 Stunden 1
Ältere Patienten
- Valproat-Dosierung sollte bei älteren Patienten niedriger begonnen und langsamer gesteigert werden aufgrund verminderter ungebundener Clearance 5
- Regelmäßiges Monitoring auf Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme, Dehydratation und Somnolenz ist erforderlich 5
Therapeutisches Drug Monitoring
- Valproat: Therapeutischer Bereich 50-100 μg/ml; Thrombozytopenie-Risiko steigt signifikant bei >110 μg/ml (Frauen) oder >135 μg/ml (Männer) 5
- Serumspiegelbestimmungen sind indiziert bei unzureichender Anfallskontrolle oder Verdacht auf Non-Compliance 1
Häufige Fehler und deren Vermeidung
Kritische Behandlungsfehler
- Niemals neuromuskuläre Blocker allein verwenden (z.B. Rocuronium), da diese nur motorische Manifestationen maskieren während elektrische Anfallsaktivität und Hirnschädigung fortbestehen 1
- Nicht direkt zu Drittlinientherapie springen (z.B. Pentobarbital) bis Benzodiazepine und ein Zweitlinienmedikament versucht wurden 1
- Neuroimaging sollte Antikonvulsiva-Gabe nicht verzögern bei aktivem Status epilepticus 1
Medikamentenwechsel
- Bei Patienten, die bereits Levetiracetam einnehmen, zeigt die Gabe von Levetiracetam im Status epilepticus schlechtere Ergebnisse (38% Anfallsbeendigung) verglichen mit alternativen Zweitlinienmedikamenten (56% Anfallsbeendigung) 2
- Konkomitante Antiepileptika sollten bei Umstellung auf Monotherapie um etwa 25% alle 2 Wochen reduziert werden 5