Tratamentul gangrenei gazoase a coapsei
Gangrenă gazoasă a coapsei necesită debridare chirurgicală urgentă combinată cu antibioterapie cu spectru larg și suport hemodinamic agresiv - întârzierea tratamentului chirurgical crește dramatic mortalitatea.
Intervenție chirurgicală urgentă
Debridarea chirurgicală trebuie efectuată cât mai curând posibil, fără întârziere pentru imagistică dacă pacientul este instabil hemodinamic. 1
- Excizarea completă a țesutului necrotic este obligatorie, continuând debridarea în țesutul cu aspect sănătos 1
- Planificați revizii chirurgicale repetate la fiecare 12-24 ore până când pacientul este liber de țesut necrotic 1
- În cazuri severe care implică coapsa, amputarea poate fi necesară pentru salvarea vieții 2, 3
- Obțineți culturi de țesut și lichid în timpul primei debridări pentru ghidarea ulterioară a antibioterapiei 4, 5
Antibioterapie empirică imediată
Începeți antibioterapie cu spectru larg imediat la suspiciunea de gangrenă gazoasă, fără a aștepta rezultatele culturilor. 4, 5
Regimul empiric recomandat:
Meropenem 1g IV la fiecare 8 ore 4, 5
PLUS
Vancomicin 15 mg/kg IV la fiecare 12 ore SAU Linezolid 600 mg IV la fiecare 12 ore (pentru acoperire anti-MRSA) 1, 4, 5
PLUS
Clindamicină 600-900 mg IV la fiecare 8 ore (pentru suprimarea producției de toxine și acoperire anaerobă suplimentară) 4, 5
Justificarea regimului:
- Gangrenă gazoasă (NSTI tip III) este adesea polimicrobiană, necesitând acoperire pentru Gram-pozitivi (inclusiv MRSA), Gram-negativi și anaerobi 1
- Clindamicina suprimă producția de toxine bacteriene și oferă eficacitate superioară comparativ cu beta-lactaminele singure 4
- Meropenemul oferă acoperire excelentă pentru Gram-negativi și anaerobi 4, 5
Antibioterapie definitivă (după identificarea patogenului)
Pentru gangrenă gazoasă clostridiană confirmată (C. perfringens, C. septicum):
- Penicilină G 2-4 milioane unități IV la fiecare 4-6 ore PLUS Clindamicină 600-900 mg IV la fiecare 8 ore 4
- De-escaladați de la regimul empiric la acest regim țintit odată ce culturile confirmă infecția clostridiană 1, 4
Pentru infecții polimicrobiene confirmate:
Durata tratamentului
- Continuați antibioticele IV până când nu mai este necesară debridare suplimentară, pacientul s-a îmbunătățit clinic și febra s-a rezolvat timp de 48-72 ore 1, 4, 5
- Durata tipică: 7-14 zile, individualizată pe baza extinderii bolii, controlului sursei și răspunsului clinic 5
- Monitorizarea procalcitoninei poate ghida întreruperea antimicrobienelor - un raport PCT ziua 1/ziua 2 >1.14 indică debridare chirurgicală reușită 1
Terapie adjuvantă
Oxigenoterapie hiperbară (HBO):
- Considerați HBO la 2.5 ATA ca terapie adjuvantă pentru gangrenă gazoasă clostridiană 3, 6
- HBO scade toxicitatea sistemică și previne extinderea ulterioară a infecției 3
- Studiile arată reducerea mortalității de la 70% la 41% cu terapie combinată (chirurgie + antibiotice + HBO) 3, 7
- Nu întârziați niciodată chirurgia pentru a administra HBO - debridarea rămâne prioritatea absolută 6
Suport hemodinamic
- Resuscitare agresivă cu fluide și suport vasopresor după necesitate 1, 2
- Îngrijire în unitatea de terapie intensivă pentru pacienții cu instabilitate hemodinamică sau sepsis 3
Capcane comune de evitat
- Nu întârziați chirurgia pentru imagistică la pacienții instabili hemodinamic - diagnosticul clinic este suficient 1, 5
- Nu folosiți monoterapie cu meropenem - nu acoperă MRSA 5
- Nu folosiți vancomicină la pacienții cu insuficiență renală sau când MIC pentru vancomicină ≥1.5 mg/mL - alegeți daptomicină sau linezolid în schimb 1
- Antibioticele singure sunt insuficiente - debridarea chirurgicală este non-negociabilă 4
- Nu suturați niciodată rănile primar - lăsați-le deschise pentru îngrijire ulterioară și închidere întârziată 7