Manejo Inmediato del Síndrome de Mallory-Weiss
Para pacientes con síndrome de Mallory-Weiss, el manejo inicial debe enfocarse en la reanimación con líquidos intravenosos y estratificación de riesgo, ya que la mayoría de estos desgarros tienen un pronóstico excelente y son autolimitados, requiriendo intervención endoscópica solo cuando hay sangrado activo o inestabilidad hemodinámica 1, 2.
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
La evaluación inmediata debe determinar la severidad del sangrado mediante:
- Signos vitales: Identificar shock (pulso >100 lpm y presión arterial sistólica <100 mmHg), que indica mayor riesgo y necesidad de manejo agresivo 1, 2
- Acceso intravenoso: Establecer acceso IV inmediatamente para reanimación con líquidos 1, 2
- Laboratorios: Hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulación para evaluar la severidad del sangrado 1
El sistema de puntuación Rockall categoriza los desgarros de Mallory-Weiss como lesiones de bajo riesgo con pronóstico excelente 1, 2. Los factores de riesgo independientes que predicen mortalidad incluyen edad avanzada, comorbilidades significativas (especialmente enfermedad renal, hepática o cáncer diseminado), y presencia de shock 1.
Manejo Según Estabilidad Hemodinámica
Pacientes Hemodinámicamente Estables
- Admisión a sala general con monitoreo de signos vitales cada hora 2
- Manejo conservador es apropiado para la mayoría de los casos, ya que el sangrado es autolimitado en más del 90% 3, 4, 5
- Endoscopia temprana para confirmar diagnóstico y evaluar estigmas de sangrado reciente 1, 2
Pacientes con Sangrado Severo o Shock
- Reanimación agresiva: Mantener hemoglobina >7 g/dL (4.5 mmol/L) y presión arterial media >65 mmHg, evitando sobrecarga de líquidos 1, 2
- Transfusión sanguínea según necesidad 1, 3
- Corrección de coagulopatía si está presente 1
Intervención Endoscópica
La endoscopia está indicada cuando hay:
- Sangrado activo (vaso sangrante o rezumado) 6, 4
- Estigmas de alto riesgo (vaso visible no sangrante) 1, 2
Técnicas Endoscópicas Disponibles
Las opciones terapéuticas incluyen (en orden de frecuencia de uso en práctica clínica):
- Terapia de inyección (epinefrina): Más comúnmente utilizada (13.7% de casos), con hemostasia primaria del 100% 3, 6, 4
- Colocación de hemoclips: Segunda más común (12.8%), igualmente efectiva y segura que la inyección 3, 6, 4
- Coagulación con argón plasma: Alternativa efectiva 2, 4
- Ligadura con banda: Opción viable para desgarros apropiados 2, 4
- Terapia combinada: Inyección más hemoclips para casos refractarios 3
La escleroterapia con epinefrina (1/10000) + polidocanol (1%) logra hemostasia definitiva en todos los casos con sangrado activo o vaso visible 7.
Manejo Post-Endoscópico
- Dieta: Iniciar con líquidos y avanzar a dieta estándar dentro de 24 horas una vez autorizada la vía oral 2
- Alta temprana: Apropiada después de endoscopia exitosa sin estigmas de hemorragia reciente 2
- Abordar causas subyacentes: Tratar el vómito para prevenir recurrencia 2
Consideraciones Especiales
Cirugía
La intervención quirúrgica es extremadamente rara (0.1% de casos) y solo se reserva para sangrado incontrolable que no responde a terapia endoscópica 3, 5. Cuando es necesaria, consiste en sutura de los desgarros mucosos 5.
Factores de Mal Pronóstico
La mortalidad intrahospitalaria global es 2.7%, pero aumenta significativamente con 3:
- Shock hipovolémico
- Lesión renal aguda
- Sepsis
- Ventilación artificial
- Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
- Anemia por sangrado
- Sexo femenino
Advertencias Importantes
- No usar tubo de Sengstaken-Blakemore rutinariamente; solo considerar en casos excepcionales de sangrado masivo como medida puente 5
- Evitar radiografías de esófago/estómago para diagnóstico, ya que no son confiables para identificar desgarros de Mallory-Weiss 5
- La gastroscopia de emergencia es el método diagnóstico más confiable 5
- Las complicaciones de la terapia endoscópica son raras, pero puede ocurrir perforación esofágica (manejable conservadoramente) 7