Therapieempfehlung bei Hereditärer Alpha-Tryptasämie ohne systemische Mastozytose
Bei diesem Patienten mit bestätigter Hereditärer Alpha-Tryptasämie (HAT), ausgeschlossener systemischer Mastozytose und symptomatischer Mastzellaktivierung sollte die Hyposensibilisierung fortgeführt werden, da HAT ein unabhängiger Risikofaktor für schwere Anaphylaxie ist und die Venom-Immuntherapie bei Hymenopterenallergie lebenslang indiziert bleibt. 1, 2
Begründung für Fortsetzung der Hyposensibilisierung
Die Hyposensibilisierung bei Hymenopterenallergie ist bei HAT-Patienten lebenslang indiziert, unabhängig vom Vorliegen einer systemischen Mastozytose, da HAT selbst das Risiko und die Schwere anaphylaktischer Reaktionen erhöht. 1, 2
HAT ist bei 12-21% der Patienten mit systemischer Mastozytose nachweisbar und tritt gehäuft bei Patienten mit schwerer Hymenopteren-induzierter Anaphylaxie auf. 2, 3
Die Tatsache, dass der Patient bereits eine Grad-II-Anaphylaxie erlitten hat, unterstreicht das erhöhte Risiko und rechtfertigt die Fortsetzung der Immuntherapie. 4, 5
Optimierung der symptomatischen Therapie
Die bisherige Therapie mit H1-Antihistaminika sollte konsequent fortgeführt und bei unzureichendem Ansprechen intensiviert werden:
Bei dem hohen ISM-SAF-Score von 26 Punkten (abdominelle Schmerzen, Diarrhö, Übelkeit, Hautflecken, Juckreiz, Flush, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Knochenschmerzen, Fatigue) ist eine Eskalation der antimediatorischen Therapie indiziert. 1, 6
H2-Antihistaminika sollten zusätzlich zu H1-Blockern eingesetzt werden, insbesondere bei den gastrointestinalen Symptomen (Diarrhö, Übelkeit, abdominelle Schmerzen). 6, 7
Leukotrienantagonisten können bei unzureichendem Ansprechen auf Antihistaminika ergänzt werden. 7, 2
Cromoglicinsäure (Mastzellstabilisator) ist bei gastrointestinalen und neuropsychiatrischen Symptomen wirksam und sollte bei persistierenden Beschwerden erwogen werden. 6, 2
Rolle von Omalizumab
Bei rezidivierender Anaphylaxie oder unzureichender Symptomkontrolle unter konventioneller Therapie sollte Omalizumab in Betracht gezogen werden:
Omalizumab zeigte in 94% der HAT-Patienten mit Anaphylaxie oder Urtikaria eine erfolgreiche Suppressionsrate. 5
Die Indikation besteht insbesondere bei rezidivierender "idiopathischer" Anaphylaxie oder schwer kontrollierbaren Symptomen trotz optimaler antimediatorischer Therapie. 1, 5
Sicherheitsmaßnahmen und Triggervermeidung
Alle HAT-Patienten benötigen unabhängig von der Symptomatik zwei Adrenalin-Autoinjektoren:
Die Verschreibung von zwei Adrenalin-Autoinjektoren ist obligat, auch bei asymptomatischen Patienten mit HAT. 6, 7
Ein Medic-Alert-Ausweis mit Dokumentation der erhöhten Tryptase und des Anaphylaxierisikos ist erforderlich. 6, 7
Spezifische Triggervermeidung ist essentiell:
Extreme Temperaturen und heißes Wasser, Alkoholkonsum, physikalische Stimuli, postprandiale körperliche Anstrengung, Stress, hormonelle Schwankungen und Infektionen sollten vermieden werden. 7, 8
NSAIDs, Opioide (insbesondere Morphin und Meperidin), bestimmte Antibiotika und Kontrastmittel können Mastzellendegranulation auslösen und sollten nach Möglichkeit gemieden werden. 6, 8
Bei notwendigen chirurgischen Eingriffen muss das Anästhesieteam über die HAT informiert werden, mit Präferenz für Fentanyl oder Sufentanil statt Morphin. 6
Verlaufskontrollen und Monitoring
Regelmäßige Verlaufskontrollen sind zur Beurteilung der Krankheitsaktivität notwendig:
Serumtryptase-Messungen sollten alle 3-6 Monate nach Diagnosestellung erfolgen. 7
Die korrigierte Serumtryptase (unter Berücksichtigung des HAT-Genotyps) liegt bei diesem Patienten bei etwa 25 µg/l (bei maximal gemessenem Wert von 50 µg/l und HAT-Genotyp mit 5 Kopien). 1
Eine Osteodensitometrie sollte durchgeführt werden, da Knochenschmerzen bestehen und HAT mit muskuloskelettalen Manifestationen assoziiert ist. 9, 4
Wichtige Fallstricke
Häufige Fehler in der Betreuung von HAT-Patienten:
Die Annahme, dass ohne systemische Mastozytose keine Hyposensibilisierung notwendig ist, ist falsch – HAT selbst erhöht das Anaphylaxierisiko unabhängig von SM. 2, 4
Eine normale Tryptase schließt Anaphylaxie nicht aus, da Basophilen- oder Komplementaktivierung ohne Tryptaseerhöhung auftreten kann. 6, 8
Die alleinige Messung eines erhöhten Tryptasewertes ohne Bestimmung eines Baseline-Wertes (>24 Stunden nach Symptomfreiheit) kann zu Fehlinterpretationen führen. 6, 8
Interdisziplinäre Betreuung
Eine koordinierte Betreuung durch Allergologie und Hämatologie ist erforderlich:
Regelmäßige allergologische Anbindung ist bei HAT-Positivität sinnvoll, auch wenn dies gegenwärtig das Procedere nicht ändert. 1
Familienangehörige ersten Grades mit anaphylaktischen Reaktionen oder Symptomen der Mastzellmediatorfreisetzung sollten nach Messung der basalen Serumtryptase auf HAT getestet werden. 2
Ein detailliertes Symptomtagebuch zur Identifikation bisher unerkannter Trigger sollte geführt werden. 8