Manejo de Hiperkalemia Según Severidad
Clasificación y Evaluación Inicial
La hiperkalemia se clasifica como leve (5.0-5.9 mEq/L), moderada (6.0-6.4 mEq/L) o severa (≥6.5 mEq/L), pero la presencia de cambios electrocardiográficos indica tratamiento urgente independientemente del nivel absoluto de potasio. 1, 2
Antes de iniciar tratamiento, es crítico:
- Verificar que no sea pseudohiperkalemia por hemólisis, puño cerrado repetido o técnica de flebotomía inadecuada repitiendo la medición con técnica apropiada o muestra arterial 1, 2
- Obtener electrocardiograma inmediatamente buscando ondas T picudas, aplanamiento de ondas P, prolongación del intervalo PR y ensanchamiento del QRS 1, 3
- Reconocer que los cambios en el ECG son altamente variables y menos sensibles que los valores de laboratorio, pero cuando están presentes indican urgencia 1
Hiperkalemia Severa (≥6.5 mEq/L o Cambios en ECG)
Para hiperkalemia severa, administre inmediatamente gluconato de calcio IV seguido de terapias para desplazar potasio intracelularmente, y luego inicie medidas para eliminar potasio del cuerpo. 4, 1, 2
Paso 1: Estabilización de Membrana Cardíaca (1-3 minutos)
- Gluconato de calcio al 10%: 15-30 mL IV durante 2-5 minutos 1, 2
- Alternativa: Cloruro de calcio al 10%: 5-10 mL IV durante 2-5 minutos 1
- Monitoreo cardíaco continuo durante y 5-10 minutos después de la administración 1
- Si no hay mejoría en el ECG en 5-10 minutos, repetir la dosis 1
- ADVERTENCIA CRÍTICA: El calcio NO reduce el potasio—solo estabiliza temporalmente la membrana cardíaca por 30-60 minutos 4, 1
Paso 2: Desplazamiento Intracelular de Potasio (15-30 minutos)
Administre las tres terapias simultáneamente para efecto máximo:
- Insulina regular 10 unidades IV + 50 mL de dextrosa al 50% (25g) 4, 1, 2
- Albuterol nebulizado 10-20 mg en 4 mL 4, 1
- Bicarbonato de sodio 50 mEq IV durante 5 minutos SOLAMENTE si hay acidosis metabólica presente (pH <7.35, bicarbonato <22 mEq/L) 4, 1
Trampas comunes a evitar:
- Nunca administre insulina sin glucosa—la hipoglucemia puede ser mortal 1
- No use bicarbonato de sodio sin acidosis metabólica—es ineficaz y pierde tiempo 4, 1
- Recuerde que estas medidas son temporales (4-6 horas) y NO eliminan potasio del cuerpo 4, 1
Paso 3: Eliminación de Potasio del Cuerpo
- Diuréticos de asa (furosemida 40-80 mg IV) si hay función renal adecuada y el paciente no es oligúrico 4, 1
- Hemodiálisis es el método más confiable y efectivo para hiperkalemia severa, especialmente en casos refractarios al tratamiento médico, oliguria o enfermedad renal terminal 4, 1, 5
- Inicie quelantes de potasio (ciclosilicato de zirconio sódico 10g tres veces al día por 48 horas, luego 5-15g diarios) 1
Manejo de Medicamentos Durante el Episodio Agudo
- Suspenda o reduzca temporalmente inhibidores del SRAA cuando K+ >6.5 mEq/L 4, 1
- Revise y suspenda: AINEs, diuréticos ahorradores de potasio, trimetoprima, heparina, betabloqueadores, suplementos de potasio y sustitutos de sal 1
Hiperkalemia Moderada (6.0-6.4 mEq/L)
Para hiperkalemia moderada sin cambios en el ECG, inicie terapias de desplazamiento intracelular y quelantes de potasio, reservando calcio solo si aparecen cambios electrocardiográficos. 1
Tratamiento Agudo
- Insulina 10 unidades regular IV + 25g dextrosa 1
- Albuterol nebulizado 10-20 mg en 4 mL 1
- Bicarbonato de sodio SOLO si hay acidosis metabólica concurrente 1
- Calcio IV SOLO si aparecen cambios en el ECG 1
Eliminación de Potasio
- Ciclosilicato de zirconio sódico (SZC/Lokelma): 10g tres veces al día por 48 horas, luego 5-15g una vez al día (inicio de acción en ~1 hora) 1
- Alternativa: Patiromer (Veltassa): 8.4g una vez al día, titulado hasta 25.2g diarios (inicio de acción en ~7 horas) 1
- Diuréticos de asa si hay función renal adecuada 1
Ajuste de Medicamentos
- Reduzca la dosis de antagonistas de receptores mineralocorticoides al 50% (ej. espironolactona 25mg a 12.5mg o día por medio) 1
- NO suspenda permanentemente los inhibidores del SRAA—use quelantes de potasio para mantener estas medicaciones que salvan vidas 1
Hiperkalemia Leve (5.0-5.9 mEq/L)
Para hiperkalemia leve sin cambios en el ECG, enfóquese en identificar y eliminar causas reversibles, optimizar terapia diurética y considerar quelantes de potasio si el paciente requiere inhibidores del SRAA. 1
NO Inicie Intervenciones Agudas
- No administre calcio, insulina o albuterol para hiperkalemia leve sin cambios en el ECG o síntomas 1
Manejo Conservador
- Revise y elimine medicamentos contribuyentes: AINEs, trimetoprima, heparina, betabloqueadores, suplementos de potasio, sustitutos de sal 4, 1
- Optimice terapia diurética con diuréticos de asa o tiazídicos (furosemida 40-80 mg diarios) si hay función renal adecuada 1
- Corrija acidosis metabólica si está presente 6
Quelantes de Potasio para Pacientes en Inhibidores del SRAA
Para pacientes con enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica proteinúrica que requieren inhibidores del SRAA con K+ 5.0-6.5 mEq/L, inicie patiromer o ciclosilicato de zirconio sódico mientras mantiene la terapia con inhibidores del SRAA. 1
- Patiromer: 8.4g una vez al día con alimentos, separado de otros medicamentos orales por al menos 3 horas 1, 7
- Ciclosilicato de zirconio sódico: 5-10g una vez al día 1
- Monitoree magnesio en pacientes con patiromer (puede causar hipomagnesemia) 1
Consideraciones Dietéticas
- La evidencia que vincula la ingesta dietética de potasio con los niveles séricos es limitada, y las dietas ricas en potasio proporcionan beneficios cardiovasculares incluyendo reducción de la presión arterial 1
- Enfóquese en reducir fuentes no vegetales de potasio en lugar de restricción dietética estricta 6
- Los quelantes de potasio más nuevos pueden permitir restricciones dietéticas menos estrictas 1
Prevención de Recurrencia y Manejo Crónico
Después de la resolución aguda, reinicie los inhibidores del SRAA a dosis más bajas una vez que el potasio <5.5 mEq/L con terapia concurrente de quelantes de potasio, ya que estos medicamentos proporcionan beneficio de mortalidad en enfermedad cardiovascular y renal. 4, 1
Protocolo de Monitoreo
- Verifique potasio dentro de 1 semana de iniciar o escalar inhibidores del SRAA 4, 1
- Reevalúe a los 7-10 días después de cambios de dosis 1
- Pacientes de alto riesgo (enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, diabetes, historia de hiperkalemia) requieren monitoreo más frecuente 1, 2
Mantenimiento de Inhibidores del SRAA
- NO suspenda permanentemente los inhibidores del SRAA debido a hiperkalemia—proporcionan beneficio de mortalidad y retrasan la progresión de la enfermedad 4, 1, 6
- Use quelantes de potasio para permitir la continuación de estas medicaciones que salvan vidas 4, 1
- Para enfermedad renal crónica con proteinuria, mantenga inhibidores del SRAA agresivamente usando quelantes de potasio 1
Evite Poliestireno Sulfonato de Sodio (Kayexalate)
- El poliestireno sulfonato de sodio tiene limitaciones significativas incluyendo inicio de acción retardado y riesgo de necrosis intestinal, y debe evitarse para manejo agudo 1, 7
- Contraindicado en enfermedad intestinal obstructiva y neonatos con motilidad intestinal reducida 7
- Asociado con necrosis colónica, isquemia intestinal y perforación, especialmente con sorbitol concomitante 1, 7
Poblaciones Especiales
Pacientes con Enfermedad Renal Crónica Avanzada
- Los pacientes con ERC estadio 4-5 toleran niveles más altos de potasio debido a mecanismos compensatorios 1
- Rango óptimo de potasio más amplio: 3.3-5.5 mEq/L para ERC estadio 4-5 versus 3.5-5.0 mEq/L para estadio 1-2 1
- Mantener potasio objetivo de 4.0-5.0 mEq/L minimiza el riesgo de mortalidad 1
Pacientes en Hemodiálisis
- La hemodiálisis es el método más efectivo para eliminación de potasio, pero los niveles pueden rebotar cuando el potasio intracelular se redistribuye 1
- Monitoree pacientes con hiperkalemia inicial severa (>6.5 mEq/L) más frecuentemente (cada 2-4 horas inicialmente) debido al riesgo aumentado de hiperkalemia de rebote 1
- Considere ajustar la concentración de potasio del dializado (típicamente 2.0-3.0 mEq/L) basado en niveles prediálisis 1