Tratamento de Aneurisma de Artéria Oftálmica
Para aneurismas de artéria oftálmica rotos, o tratamento endovascular com coiling deve ser considerado como primeira opção, pois oferece resultados clínicos comparáveis à clipagem cirúrgica com menor morbidade perioperatória, especialmente em aneurismas da circulação anterior proximal como a região paraclinoide. 1
Recomendações Baseadas em Diretrizes
Aneurismas Rotos
A American Heart Association recomenda que aneurismas rotos tecnicamente acessíveis tanto para coiling quanto para clipagem devem ser tratados preferencialmente por via endovascular (Classe I, Nível de Evidência B), pois o coiling proporciona redução absoluta de 7% em desfechos desfavoráveis em 1 ano. 1, 2
Aneurismas da circulação anterior proximal, incluindo a região carotídeo-oftálmica, são tecnicamente difíceis para cirurgia devido à localização paraclinoide profunda, favorecendo a abordagem endovascular. 1
Quando Considerar Clipagem Cirúrgica
A clipagem cirúrgica deve receber consideração aumentada nas seguintes situações específicas:
Aneurismas com sintomas compressivos visuais progressivos: A clipagem permite descompressão direta do saco aneurismático, potencialmente aliviando a compressão do nervo óptico. 3
Pacientes jovens (<40 anos): A clipagem oferece maior durabilidade a longo prazo e proteção contra ressangramento, com 99,4% dos aneurismas completamente clipados permanecendo ocluídos no seguimento prolongado. 1, 4
Aneurismas muito pequenos (<3 mm): O tamanho extremamente pequeno pode limitar tecnicamente o coiling endovascular. 5
Falha do tratamento endovascular: Quando há recanalização após coiling ou impossibilidade técnica de tratamento endovascular completo. 3
Evidência Específica para Aneurismas Oftálmicos
Meta-análise de Aneurismas Carotídeo-Oftálmicos Rotos
Uma meta-análise de 2017 com 152 pacientes (67 coiling, 85 clipagem) demonstrou resultados clínicos independentes comparáveis: 76% no grupo endovascular versus 71% no grupo cirúrgico (OR 1,04; IC 95%: 0,40-2,71). 6
A mortalidade foi equivalente entre os dois grupos de tratamento. 6
Limitação importante: A evidência é baseada em poucos estudos de qualidade moderada a baixa, não podendo excluir completamente diferenças entre as modalidades. 6
Fatores Preditores de Recanalização
Para aneurismas oftálmicos tratados endovascularmente, os seguintes fatores aumentam o risco de recanalização:
- Tamanho do colo do aneurisma (OR 5,23 aos 12 meses; IC 95%: 1,71-15,93) 7
- Aspect ratio elevado (OR 2,60; IC 95%: 1,27-5,21) 7
- Razão colo/artéria parental elevada (OR 2,68; IC 95%: 1,26-5,70) 7
Quando esses preditores estão presentes, o uso de flow diverter deve ser considerado ao invés de coiling simples. 7
Algoritmo de Decisão Prática
1. Avaliação Inicial Multidisciplinar
- Avaliação conjunta por neurocirurgião vascular e neurointervencionista experientes é mandatória para determinar viabilidade técnica de ambas as modalidades. 1
2. Características do Aneurisma que Favorecem Coiling
- Localização paraclinoide/carotídeo-oftálmica 1
- Colo estreito (<4 mm) 1
- Razão colo/domo <0,5 1
- Ausência de hematoma intraparenquimatoso significativo 1
3. Características que Favorecem Clipagem
- Idade <40 anos (melhor durabilidade a longo prazo) 1, 4
- Sintomas visuais progressivos por compressão (necessidade de descompressão) 3
- Aneurisma muito pequeno (<3 mm) 5
- Colo largo (>4 mm) com anatomia desfavorável para coiling 1
4. Considerações Técnicas Específicas
- Taxa de oclusão completa inicial: Apenas 54% dos aneurismas são completamente ocluídos no primeiro coiling, com 88% tendo >90% de oclusão. 1
- Necessidade de seguimento: Angiografia de seguimento e reembolizações adicionais são frequentemente necessárias. 1
- Clipagem após coiling parcial: Coils em aneurisma incompletamente tratado podem dificultar clipagem cirúrgica subsequente. 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Não retardar o tratamento: Aneurismas rotos têm risco de ressangramento de 20-30% no primeiro mês, exigindo tratamento precoce (idealmente <24 horas). 1, 8, 2
Não subestimar a necessidade de seguimento após coiling: Aneurismas incompletamente ocluídos têm taxa de recanalização de 21-60% dependendo do tamanho e morfologia. 1, 7
Não escolher coiling para aneurismas com preditores de recanalização sem considerar flow diverter: Colo largo, aspect ratio elevado e razão colo/artéria parental alta indicam alto risco de falha do coiling simples. 7
Não ignorar sintomas visuais progressivos: Nestes casos, a descompressão cirúrgica pode ser necessária mesmo que o coiling seja tecnicamente viável. 3
Manejo Pós-Tratamento
Após Clipagem Cirúrgica
- Imagem pós-operatória imediata é recomendada para documentar obliteração completa. 4
- Nenhuma terapia antiplaquetária ou anticoagulação de rotina é indicada após clipagem. 4
- Seguimento de longo prazo pode ser considerado dado risco de recorrência (0,10-0,52% anualmente) e formação de novo aneurisma. 4
Após Coiling Endovascular
- Angiografia de seguimento é essencial, especialmente para aneurismas incompletamente ocluídos. 1
- Reembolizações adicionais são frequentemente necessárias durante o seguimento. 1
- Quando dispositivos adjuvantes (stents, flow diverters) são usados, terapia antiplaquetária é necessária. 4