What is the likelihood of malignancy versus Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH) in a patient with mild hypercalcemia, normal Parathyroid Hormone (PTH) levels, and normal Vitamin D levels?

היפרקלצמיה קלה עם PTH תקין: הבחנה בין ממאירות ל-FHH

במטופל עם היפרקלצמיה קלה מתמשכת (10.8 mg/dL), PTH תקין וויטמין D תקין, הסבירות לממאירות נמוכה מאוד, והאבחנה המובילה היא היפרפאראתירואידיזם ראשוני (PHPT) - PTH "תקין" בנוכחות היפרקלצמיה הוא פיזיולוגית לא תקין ומאבחן PHPT. 1

עקרונות אבחנתיים בסיסיים

העיקרון המרכזי: PTH צריך להיות מדוכא בהיפרקלצמיה אלא אם הבעיה נובעת מהפאראתירואיד עצמו. 1 רמת PTH "תקינה" בנוכחות סידן מוגבר היא למעשה לא תקינה ומצביעה על PHPT. 2, 1

הבחנה בין PHPT ל-FHH

שתי המחלות מציגות תמונה דומה:

• היפרקלצמיה עם PTH תקין או מוגבר 3, 4
• תפקוד כליות תקין 3
• רמות ויטמין D דומות 4

ההבדל המרכזי: הפרשת סידן בשתן 3, 5

אלגוריתם אבחנתי מומלץ

שלב 1: מדידת יחס סידן/קריאטינין בשתן 24 שעות

חישוב CCCR (Calcium Creatinine Clearance Ratio):

• FHH: CCCR < 0.01 (פחות מ-1%) 3, 6, 5
• PHPT: CCCR > 0.02 (יותר מ-2%) 3
• אזור אפור: 0.01-0.02 - דורש הערכה נוספת 3

חשוב: מדידת סידן בשתן 24 שעות היא הכלי האבחנתי המרכזי - FHH מאופיין בהיפוקלציוריה יחסית (בדרך כלל < 100 mg/24h), בעוד PHPT מראה הפרשת סידן מוגברת. 3

שלב 2: בדיקות גנטיות (אם CCCR ≤ 0.02)

• רצף גנים: CASR, GNA11, AP2S1 3, 6
• רגישות אבחנתית של 98% כאשר CCCR ≤ 0.02 3

שלב 3: הערכת ויטמין D

חובה לתקן מחסור בויטמין D לפני אבחנה סופית:

• מחסור בויטמין D יכול לגרום להיפרפאראתירואידיזם משני ולהסתיר PHPT 2, 7
• יש למדוד 25-OH ויטמין D ו-1,25-dihydroxyvitamin D 8, 2
• במקרה שלך, ויטמין D תקין - זה מחזק את האבחנה 4

הסבירות לממאירות במקרה זה

הסבירות נמוכה מאוד מהסיבות הבאות:

מדוע לא ממאירות?

1. PTH לא מדוכא: בהיפרקלצמיה ממאירה, PTH צריך להיות מדוכא (< 10 pg/mL) 1, 9

2. היפרקלצמיה קלה ומתמשכת: ממאירות בדרך כלל גורמת להיפרקלצמיה חמורה יותר ומתקדמת 2

3. אין תסמינים חריפים: היפרקלצמיה ממאירה מופיעה עם תסמינים קליניים ברורים 2

4. פרוגנוזה: היפרקלצמיה ממאירה קשורה לפרוגנוזה גרועה עם הישרדות חציונית של כחודש 2

מסלול אבחנתי מומלץ במקרה שלך

בדיקות מיידיות נדרשות:

1. סידן בשתן 24 שעות וחישוב CCCR 3, 5

   • זו הבדיקה המכרעת להבחנה

2. מדידת 1,25-dihydroxyvitamin D 8, 2

   • ב-PHPT: בדרך כלל מוגבר 4
   • ב-FHH: מעט מוגבר או תקין 4

3. פוספט בסרום 2

   • ב-PHPT: נמוך-תקין 2

4. תפקודי כליות (קריאטינין, eGFR) 2, 7

פרשנות תוצאות:

אם CCCR < 0.01:

• אבחנה: FHH 3, 6
• המלצה: בדיקה גנטית לאישור 3
• טיפול: אין צורך בטיפול - מצב שפיר 3
• מעקב: ניטור תקופתי בלבד 3

אם CCCR > 0.02:

• אבחנה: PHPT 3, 5
• המלצה: הפניה לאנדוקרינולוג ומנתח פאראתירואיד מנוסה 2, 7
• הערכה לניתוח אם קיימים קריטריונים: 2, 7
  • גיל < 50
  • סידן מתוקן > 1 mg/dL מעל הגבול העליון
  • eGFR < 60 mL/min/1.73 m²
  • אוסטאופורוזיס
  • היסטוריה של אבני כליה

מלכודות נפוצות להימנע מהן

1. לא להתחיל בהדמיה לפני אישור ביוכימי: הדמיה פאראתירואיד היא לתכנון ניתוחי, לא לאבחון 2

2. לא להתעלם מ-PTH "תקין": זה לא באמת תקין בהקשר של היפרקלצמיה 1

3. לא לתקן ויטמין D לפני שליטה על הסידן: אם זה PHPT, תוספת ויטמין D יכולה להחמיר את ההיפרקלצמיה 2, 7

4. לא לבצע פאראתירואידקטומיה ב-FHH: זה מיותר ולא יועיל 3, 6

5. שימו לב למקרים באזור האפור (CCCR 0.01-0.02): ייתכנו מקרים עם חפיפה פנוטיפית 6, 5

ניהול עד לאבחנה סופית

• הפסקת תוספי סידן וויטמין D מיידית 2, 7
• הימנעות מתיאזידים 3
• שמירה על צריכת סידן תזונתית תקינה (1000-1200 mg/יום) 2, 7
• הידרציה מספקת 2
• ניטור סידן כל 3 חודשים 2, 7