¿El hipotiroidismo central puede presentarse de forma aislada?
El hipotiroidismo central aislado es extremadamente raro pero posible, aunque en la gran mayoría de los casos (>90%) se presenta asociado a otras deficiencias hormonales hipofisarias. 1, 2, 3
Presentación clínica del hipotiroidismo central
Forma aislada (muy rara)
- El hipotiroidismo central idiopático aislado permanece como una enfermedad muy rara en adultos, generalmente causado por un defecto funcional en la secreción de TSH o deficiencia de TRH. 1
- Estos casos aislados pueden pasar desapercibidos durante años porque los niveles de TSH suelen ser normales o incluso ligeramente elevados, lo que lleva a excluir erróneamente el diagnóstico de hipotiroidismo en el tamizaje inicial. 1, 4
- La presentación aislada requiere descartar: uso de medicamentos que afecten el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, enfermedad sistémica crítica, y lesiones estructurales por resonancia magnética. 1
Forma asociada a otras deficiencias (lo más común)
- El hipotiroidismo central se observa principalmente en pacientes con patología hipotálamo-hipofisaria donde otras deficiencias hormonales coexisten frecuentemente. 2, 5, 3
- En pacientes con adenomas hipofisarios no funcionantes, el 8-81% presenta deficiencia del eje tiroideo, pero casi siempre acompañado de otras deficiencias (el eje de GH se afecta en 61-100%, el gonadal en 36-96%, y el adrenal en 17-62%). 6
- El panhipopituitarismo (≥2 deficiencias hormonales) ocurre en 6-29% de pacientes con trastornos hipofisarios, siendo la deficiencia de TSH o ACTH un criterio diagnóstico requerido. 7, 6
Causas específicas de hipotiroidismo central
Causas adquiridas (más frecuentes)
- Tumores hipotálamo-hipofisarios, síndrome de Sheehan, traumatismo craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea, hipofisitis linfocítica, y terapia con bexaroteno. 5
- La hipofisitis inducida por inmunoterapia con inhibidores de checkpoint puede causar deficiencias hormonales múltiples, siendo la insuficiencia adrenal secundaria la segunda deficiencia hormonal más común después de la tiroidea. 8
Causas congénitas (raras)
- Mutaciones en genes como TRHR, POU1F1, PROP1, HESX1, SOX3, LHX3, LHX4 y TSHB se han asociado con hipotiroidismo central, generalmente con otras deficiencias hormonales. 5
Enfoque diagnóstico crítico
Pruebas de laboratorio iniciales
- Medir simultáneamente TSH y T4 libre en la mañana; el hipotiroidismo central se caracteriza por T4 libre baja con TSH baja, normal o ligeramente elevada (no alta como en hipotiroidismo primario). 6, 2, 4, 3
- La evaluación debe incluir también ACTH, cortisol, testosterona/estradiol, FSH, LH, prolactina e IGF-1 para detectar otras deficiencias hipofisarias. 7, 6
Pruebas confirmatorias
- La prueba de estimulación con TRH confirma el diagnóstico al demostrar respuesta anormal de TSH, útil especialmente en casos de hipotiroidismo central temprano o moderado. 1, 4
- La resonancia magnética de silla turca con cortes hipofisarios debe realizarse para identificar causas estructurales como adenomas, hipofisitis o enfermedad infiltrativa. 7, 6
Trampa diagnóstica más peligrosa
Nunca iniciar hormona tiroidea antes de los glucocorticoides en pacientes con sospecha de deficiencias hipofisarias múltiples, ya que esto puede precipitar una crisis suprarrenal potencialmente mortal. 8, 7
- El reemplazo tiroideo aumenta el metabolismo del cortisol, desenmascarando o empeorando la insuficiencia suprarrenal subyacente. 8
- Siempre iniciar hidrocortisona (20-30 mg/día en dosis divididas) antes de levotiroxina cuando hay deficiencia de múltiples hormonas hipofisarias. 7
Consideraciones prácticas
- Aproximadamente 30% de pacientes con silla turca vacía demuestran algún grado de hipopituitarismo, aunque la mayoría permanecen asintomáticos. 6
- En enfermedad de Erdheim-Chester, las deficiencias hormonales hipofisarias múltiples son comunes (40-70%), incluyendo diabetes insípida central (25-50%), y deficiencias de GH, gonadotropinas, tirotropina y corticotropina. 8
- El hipotiroidismo central aislado verdadero requiere exclusión rigurosa de otras deficiencias mediante pruebas dinámicas y seguimiento prolongado, ya que otras deficiencias pueden desarrollarse posteriormente. 1, 2