Por qué el neuromonitoreo intraoperatorio no previene completamente el awareness
El neuromonitoreo intraoperatorio, incluyendo el monitoreo con BIS, no se considera un método infalible para prevenir el awareness porque la mayoría de los casos ocurren fuera del período quirúrgico principal (antes de la incisión o después del cierre), y porque los estudios han demostrado que el monitoreo guiado por BIS no es superior al monitoreo de concentración de anestésicos volátiles para prevenir el awareness intraoperatorio. 1
Limitaciones Temporales del Monitoreo
La razón fundamental por la cual existía esta idea se basa en evidencia sólida de que el monitoreo tiene limitaciones temporales críticas:
- Casi dos tercios de los casos de awareness ocurren antes del inicio o después del final de la cirugía, períodos donde el monitoreo de concentración de anestésicos al final de la espiración (ETAC) no puede prevenir estos eventos 1
- Los estudios de monitoreo ETAC solo han evaluado el awareness intraoperatorio, sin incluir episodios que ocurren antes del inicio o después del final de la cirugía 1
- Esta limitación temporal significa que incluso con monitoreo perfecto durante la cirugía, la mayoría de los casos de awareness no pueden ser prevenidos 1
Evidencia de Equivalencia Entre Métodos de Monitoreo
Las guías de la European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA) de 2019 proporcionan evidencia directa:
- Un estudio prospectivo de 2000 pacientes (26.5% con cirugía cardíaca abierta planificada) comparó anestesia guiada por BIS (rango objetivo 40-60) versus anestesia guiada por concentración de gas anestésico al final de la espiración (rango objetivo 0.7-1.3 CAM) 1
- No se encontraron diferencias en el awareness intraoperatorio entre los dos grupos 1
- Solo se reportaron 2 casos de awareness intraoperatorio en cada grupo 1
- Un análisis aleatorizado posterior y revisión sistemática confirmaron estos resultados 1
Especificidad del Problema con Bloqueadores Neuromusculares
El proyecto NAP5 (5th National Audit Project) identificó el contexto específico del problema:
- La gran mayoría de casos definitivos o probables de awareness ocurrieron durante anestésicos que involucraron la administración de un fármaco bloqueador neuromuscular 1
- El problema real es el awareness no intencional durante el bloqueo neuromuscular, no simplemente la falta de monitoreo 1
- Esto explica por qué las guías de la Association of Anaesthetists de 2021 recomiendan que el monitoreo EEG procesado debe usarse cuando se administra TIVA junto con bloqueo neuromuscular 1
Recomendaciones Actuales Basadas en Evidencia
Las guías más recientes reflejan esta comprensión limitada:
- Las guías EACTS/EACTA/EBCP de 2019 otorgan una recomendación Clase IIb, Nivel de Evidencia B para el uso rutinario de monitoreo EEG procesado para reducir la incidencia de awareness intraoperatorio 1
- Esta clasificación IIb significa "puede ser considerado", no "debe ser usado", reflejando la evidencia equívoca 1
- Las guías de la Association of Anaesthetists de 2021 son más específicas: el monitoreo pEEG debe usarse con TIVA más bloqueo neuromuscular, pero solo debe considerarse cuando se usa TIVA sola 1
Advertencias Importantes Sobre la Interpretación
Un aspecto crítico que contribuyó a la idea de que el monitoreo no previene el awareness:
- Los anestesiólogos no deben confiar únicamente en los valores de índice mostrados por los monitores pEEG 1
- Deben desarrollar una comprensión básica de las formas de onda del EEG y la interpretación de información del análisis espectral de potencia 1
- La dependencia exclusiva de números sin comprender el contexto clínico puede llevar a falsas seguridades 1
Contexto de Falsos Positivos y Negativos
La experiencia con otros tipos de neuromonitoreo intraoperatorio ilustra limitaciones similares:
- En cirugía de columna cervical, el monitoreo puede tener especificidad sustancialmente baja, con potencial de daño debido a reacciones a alertas falso-positivas 1
- El monitoreo no debe ser la única base para alteraciones sustanciales en el plan quirúrgico 1
- Esta experiencia en otros contextos quirúrgicos refuerza por qué el monitoreo para awareness tampoco es infalible 1