What is the most common cause of encephalitis in women in their 80s and how should it be diagnosed and treated?

Encefalitis más frecuente en mujeres de la octava década de la vida

La encefalitis por virus herpes simple (VHS) es la causa más común de encefalitis en mujeres de 80 años, y debe considerarse con alta prioridad diagnóstica dado que esta población tiene mayor riesgo de mortalidad y requiere tratamiento urgente con aciclovir. 1, 2

Epidemiología en población anciana

• El VHS muestra una distribución bimodal con picos de incidencia en niños pequeños y ancianos (especialmente mayores de 60 años), siendo el VHS-1 responsable del 90-98% de los casos en adultos 2
• La encefalitis por VHS es más común en ancianos que en adultos jóvenes, con un riesgo significativamente mayor de mortalidad en pacientes mayores de 63 años 1, 2
• El reconocimiento de encefalitis en ancianos es especialmente difícil porque tienen mayor probabilidad de presentar otras causas de trastorno neurológico como accidente cerebrovascular, y mayor riesgo de causas sistémicas de alteración cerebral como sepsis 1

Diagnósticos diferenciales críticos en esta población

Encefalitis por virus varicela-zóster (VVZ)

• La reactivación del VVZ puede causar encefalitis especialmente en ancianos, con inicio típicamente insidioso 1
• Puede presentarse sin erupción de herpes zóster, sin fiebre, o sin pleocitosis en LCR 1
• Puede manifestarse como encefalitis de tronco cerebral asociada con síndrome de Ramsay Hunt 1

Encefalitis autoinmune mediada por anticuerpos

• La encefalitis por anticuerpos del complejo VGKC tiene una edad media de presentación de 65 años con predominio masculino 2:1 1
• Presentación subaguda con desorientación profunda, confusión, convulsiones y amnesia anterógrada y retrógrada 1
• Hiponatremia presente en aproximadamente 60% de los casos 1
• Las convulsiones distónicas faciobraquiales pueden preceder la encefalitis por semanas y son patognomónicas 1

Encefalitis por receptor NMDA

• Aunque más común en menores de 30 años (edad media 25 años, relación mujer:hombre 2:1), puede ocurrir en ancianos 3, 4
• En mujeres, 20-50% tienen teratoma ovárico asociado 3, 4

Algoritmo diagnóstico específico

Evaluación inicial urgente

1. Punción lumbar tan pronto como sea posible tras el ingreso hospitalario, a menos que exista contraindicación clínica 1
2. Si hay contraindicación por sospecha de hipertensión intracraneal, realizar TC craneal urgente antes de la punción lumbar 1
3. Iniciar aciclovir empírico inmediatamente sin esperar resultados, dado que el tratamiento retrasado más de 48 horas se asocia con peor pronóstico 2

Estudios de LCR esenciales

• PCR para VHS-1 y VHS-2 (sensibilidad 95%, especificidad 99%) 2
• PCR para VVZ 1
• PCR para enterovirus 1
• Recuento celular, proteínas y glucosa 1
• Nota crítica: En ancianos inmunocomprometidos, el LCR puede ser acelular incluso con infección activa 1

Estudios serológicos específicos

• Anticuerpos del complejo VGKC en suero si hay presentación subaguda, hiponatremia o convulsiones distónicas faciobraquiales 1
• Anticuerpos del receptor NMDA en suero y LCR 3

Neuroimagen

• RM cerebral tan pronto como sea posible (preferible a TC) 1
• En encefalitis por VHS: afectación temporal o frontal inferior 2
• En encefalitis por VGKC: señal alta hipocampal discreta en 60%, frecuentemente bilateral 1

Trampas diagnósticas comunes en ancianos

• La ausencia de fiebre NO excluye encefalitis viral 1, 5
• El recuento celular normal en LCR NO excluye encefalitis, especialmente en inmunocomprometidos 1, 5
• La presencia de herpes labial no tiene especificidad diagnóstica para encefalitis por VHS y es simplemente un marcador de enfermedad crítica 1
• Los ancianos pueden presentar síntomas sutiles que se confunden con delirium, sepsis o accidente cerebrovascular 1

Tratamiento urgente

• Aciclovir debe iniciarse inmediatamente ante sospecha de encefalitis por VHS, ya que la mortalidad sin tratamiento es del 70% pero se reduce a 25-28% con tratamiento temprano 2
• Para encefalitis autoinmune, la inmunoterapia debe iniciarse tan pronto como se excluya infección basándose en resultados básicos de LCR, sin esperar confirmación de anticuerpos 3
• El tratamiento retrasado más de 48 horas después del ingreso hospitalario se asocia con peor pronóstico 2