Efecto Analgésico de la Lidocaína Sistémica
La lidocaína intravenosa tiene un efecto analgésico modesto pero estadísticamente significativo en dolor postoperatorio, aunque la significancia clínica es limitada (reducción <1.3 puntos en escalas de dolor), y su beneficio principal parece ser la reducción del consumo de opioides más que el alivio directo del dolor. 1
Mecanismo de Acción Analgésica
La lidocaína sistémica produce analgesia a través de múltiples mecanismos que van más allá del simple efecto anestésico local:
- A concentraciones terapéuticas, la lidocaína bloquea receptores muscarínicos (M1, M3) y receptores NMDA, produciendo efectos anti-nociceptivos, anti-hiperalgésicos y anti-inflamatorios 1, 2
- El efecto prolongado (que persiste horas después de terminar la infusión) sugiere que actúa previniendo la sensibilización central más que por un efecto anestésico directo 1
- La lidocaína es particularmente efectiva contra nociceptores mecano-insensibles, que están vinculados a la inducción de sensibilización central 3
Eficacia en Dolor Postoperatorio
Evidencia de Metaanálisis
El consenso internacional de 2021 revisó 68 ensayos clínicos (4,525 pacientes) y encontró 1:
- Reducción del dolor a las 24 horas: diferencia de medias ponderada de -0.42 (IC 95%: -0.79 a -0.04) en cirugía abdominal 1
- Limitación crítica: Esta reducción es menor al umbral de 1.3 puntos considerado clínicamente significativo 1
- Beneficio más consistente: Reducción del consumo de morfina postoperatoria (103.1 ± 72.0 mg vs 159.0 ± 73.3 mg en 72 horas; P <0.05) 3
Efecto Preventivo
La lidocaína perioperatoria muestra un efecto preventivo genuino:
- El efecto ahorrador de opioides es más pronunciado al tercer día postoperatorio, sugiriendo prevención de hiperalgesia central en lugar de simple analgesia transitoria 3
- La administración continua durante y después de la cirugía previene el desarrollo de hiperalgesia térmica en modelos experimentales 4
Eficacia en Dolor Neuropático
Evidencia de Cochrane
La revisión sistemática Cochrane (32 ensayos clínicos) demostró 5:
- Lidocaína IV y análogos orales son superiores a placebo (diferencia de medias ponderada = -11; IC 95%: -15 a -7; P <0.00001) 5
- Eficacia comparable a carbamazepina, amantadina, gabapentina o morfina, sin diferencias significativas 5
- Sin embargo, estudios individuales muestran resultados contradictorios 6
Limitaciones en Dolor Neuropático Crónico
Un estudio en síndrome de cirugía fallida de espalda encontró 6:
- Tanto lidocaína (1 mg/kg y 5 mg/kg) como placebo redujeron significativamente múltiples componentes del dolor neuropático
- No hubo diferencia significativa entre lidocaína y placebo para la mayoría de los parámetros de dolor 6
- Esto cuestiona la eficacia real en ciertos tipos de dolor neuropático crónico
Comparación con Otras Terapias
Dolor Neuropático (Neuralgia Postherpética)
- El parche de lidocaína al 5% es efectivo en neuralgia postherpética, pero el beneficio observado no se compara con gabapentina sistémica o antidepresivos tricíclicos 1
- La adopción amplia del parche se relaciona más con su facilidad de uso, ausencia de toxicidad y falta de interacciones medicamentosas que con superioridad terapéutica 1
Ventana Terapéutica Estrecha
Niveles Plasmáticos Críticos
La lidocaína tiene un índice terapéutico extremadamente bajo 1, 2, 7:
- Niveles terapéuticos: 1-4 mcg/mL 7
- Toxicidad del SNC comienza: >5-6 mcg/mL 2, 7
- Umbral convulsivo: 18-21 mcg/mL en primates 7
- La correlación entre niveles plasmáticos y toxicidad no es lineal, haciendo la toxicidad impredecible 1, 2
Factores que Aumentan el Riesgo
Pacientes con mayor riesgo de toxicidad incluso a dosis terapéuticas 2, 8:
- Disfunción hepática (reduce el aclaramiento en 60%) 2
- Insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico
- Peso corporal <40 kg
- Edad >70 años
- Acidemia e hipoalbuminemia
- Medicamentos concomitantes (betabloqueadores, amiodarona)
Recomendaciones de Dosificación Segura
Para Uso Intravenoso Postoperatorio
El consenso internacional 2021 establece 1:
- Dosis de carga: máximo 1.5 mg/kg en 10 minutos (usar peso corporal ideal) 1
- Infusión de mantenimiento: máximo 1.5 mg/kg/h, no más de 24 horas 1
- Límite absoluto: no más de 120 mg/h independientemente del peso 1
- Contraindicación: no usar en pacientes <40 kg 1
Precauciones Críticas
- No combinar con otros anestésicos locales (bloqueos nerviosos, parches tópicos) durante el período de acción 1
- Retirar parches de lidocaína al 5% antes de iniciar infusión IV 8
- Administrar a través de cánula dedicada separada con dispositivo de infusión apropiado 1
- Emulsión lipídica al 20% debe estar inmediatamente disponible donde se use lidocaína IV 1, 2
Monitoreo Requerido
Fuera del quirófano/sala de recuperación 1:
- Pacientes deben manejarse idealmente en unidad de cuidados intermedios (nivel 2) con monitoreo continuo
- Vigilancia particular en pacientes con comorbilidades existentes
- Mantener alta sospecha de toxicidad ante cualquier síntoma del SNC
Signos de Toxicidad
Síntomas Tempranos (5-10 mcg/mL)
Signos de advertencia que requieren suspensión inmediata 2, 8, 9:
- Entumecimiento perioral y facial
- Hormigueo de lengua/labios
- Tinnitus (zumbido de oídos)
- Mareo y aturdimiento
- Habla arrastrada
- Sabor metálico
Toxicidad Severa (>10 mcg/mL)
- Contracciones musculares y temblor
- Pérdida de conciencia
- Convulsiones
- Paro respiratorio
- Arritmias cardíacas y colapso cardiovascular
Contraindicaciones Absolutas
- Insuficiencia hepática avanzada (por disminución del aclaramiento de lidocaína) 1
- Alergia conocida a anestésicos tipo amida 8
- Peso corporal <40 kg 1, 8
Conclusión Práctica sobre Eficacia
La lidocaína sistémica proporciona un beneficio analgésico real pero modesto, siendo más útil como:
- Componente de analgesia multimodal para reducir consumo de opioides en dolor postoperatorio 1, 3
- Agente preventivo contra hiperalgesia central cuando se administra perioperatoriamente 3
- Opción de segunda línea en dolor neuropático refractario cuando otras terapias han fallado 10, 5
El uso debe reservarse para situaciones donde el beneficio potencial justifique los riesgos inherentes de su estrecha ventana terapéutica, con protocolos estrictos de seguridad y monitoreo apropiado 1.